老年人皮肤损伤流行特征及评估工具的研究进展

魏 巍，蒋琪霞

1.南京大学，江苏 210093；2.南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）

人口老龄化是一个全球性问题，到2050年，≥60岁的老年人将增至22%[1]。截至2019年，我国65岁及以上老年人已达1.76亿人，占全部人口的14.38%[2]。老年人常见的皮肤损伤包括压力性损伤、潮湿相关性皮肤损伤、皮肤撕裂伤、皮肤干燥症等[3]，不但影响老年人生活质量，而且加重家庭和社会的照顾负担，成为医疗和社会共同面临的挑战和研究的新热点。现对国内外老年人皮肤损伤类型、流行特征及评估工具的研究进展进行综述，旨在为我国的老年皮肤损伤预防提供参考。

1 老年人皮肤损伤类型

老年人常见的皮肤损伤包括压力性损伤（pressure injury,PI）、失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)、皮肤撕裂伤(skin tear,ST)和皮肤干燥症（xerosis）[3]。

1.1 压力性损伤 2019年的压力性损伤指南由欧洲压疮咨询小组（EPUAP）、美国压力性损伤咨询小组（NPIAP）、泛太平洋压力性损伤联盟（PPPIA）制定，其将压力性损伤定义为由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤,通常位于骨隆突处,但也可能与医疗器械或其他物体有关[4]。老年人由于皮肤衰老、活动能力受限、感知觉障碍等原因，是压力性损伤的易患人群。

1.2 IAD IAD是由于便失禁、尿失禁或双失禁导致的会阴区皮肤炎症,其表现为发红、皮肤破裂和/或真菌感染或皮疹[5]，属于潮湿相关性皮肤损伤（moisture associated skin damage，MASD）的一种[6]。老年人常因自理能力和自控能力下降而容易出现尿失禁、粪失禁或粪尿双失禁，极易发生IAD，而IAD的发生增加了压力性损伤的发生风险[7]。

1.3 皮肤撕裂伤 国际皮肤撕裂伤咨询小组（The International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP）将皮肤撕裂伤定义为由于剪切力、摩擦力或钝力引起的皮肤分离；可以是部分皮层缺损(表皮与真皮分离)或全层组织缺损(表皮和真皮均与深部组织分离)[8]。2018年，该组织将皮肤撕裂定义改为“由机械力造成的创伤，包括去除胶带”。严重程度可能因深度不同而不同（不累积皮下）[9]。由于老年人皮肤菲薄、皮脂腺分泌能力下降、弹性下降容易在外力作用下出现皮肤撕裂伤，特别是跌倒、黏性敷料使用时容易出现[10-11]，它经常被误诊或漏诊[9]。

1.4 皮肤干燥症 欧洲化妆品和其他外用产品疗效评估小组（European Group on Efficacy Measurement of Cosmetics and Other Topical Products,EEMCO）将皮肤干燥症定义为以皮肤干燥、瘙痒为主要临床表现的皮肤损伤，可能伴有粗糙度的改变、皮肤发红和皮肤裂纹[12]。皮肤干燥症是老年病人尤其是高龄老年人中最常见的皮肤问题之一[13]，增加了压力性损伤和皮肤撕裂伤的风险。

2 老年人皮肤损伤流行特征

一项系统评价显示，老年人皮肤损伤这一问题的研究地区多包括西欧、北美在内的发达国家[14]，研究地点多集中在医院（38.7%）和长期照护机构（29.7%），有少部分的研究关注了在家中生活能自理（14.9%）、初级保健机构（12.2%）和在家中不能自理（5.4%）的老年人[14]。

2.1 老年人压力性损伤流行特征 一项研究对不同机构老年人压力性损伤现患率进行了系统评价[14]，纳入语言为英语和德语，其中，医疗诊所和居家老年人的研究各有1项，现患率分别为0.3%～0.7%（美国）和22.9%（意大利），医院和长期照护机构的研究比较多，其中医院内的研究来自中国、美国、日本、德国、约旦5个国家11项研究，现患率为1.0%～16.8%；长期照护机构来自中国、美国、日本的9个国家15项研究，现患率为1%～46%。2019年的压力性损伤国际指南[4]也汇总了近年来的研究，发现老年机构内的压力性损伤现患率为4.1%～32.2%，发生率为1.9%～59.0%。意大利一项研究对7 950名养老院老人进行了回顾性分析发现[15]，925人（11.6%）有单发或多发的压力性损伤，其中221名（23.9%）居民属于可避免的压力性损伤，704名（76.1%）属于不可避免的压力性损伤。新西兰养老院的研究报告显示，压力性损伤现患率为8%[16]，德国养老院报告了9.0%的现患率[13]。这3项研究报告的结果相似，压力性损伤现患率均在10%左右。瑞士33所护理院的多中心研究显示[17]，压力性损伤总患病率为5.7%，低于上述3项报道，而33家养老院之间现患率差异很大，从0%到19.6%不等。我国多中心调研结果显示，60～69岁、70～79岁、80～89岁、＞89岁住院老年人的压力性损伤现患率分别为0.95%、2.31%、4.51%和10.71%，其随着年龄的增大而增大[18]。有2项养老院报告老年人压力性损伤现患率分别为1.91%[19]和10.4%[20]。上述不同研究间的差异可能是因为纳入人群的基线情况（基础疾病、认知、营养、生活依赖程度等）不完全一致，研究方法、统计方法不一致，很难进行汇总比较。但总体来，20年来压力性损伤患病率逐渐下降，部分原因是国际健康政策和医院管理者越来越重视压力性损伤的预防[4]。研究显示，压力性损伤最常见的分期为1期，其次是2期、3期、4期[4，17,20-21]；最常见的部位是骶尾部，其次是足跟部[4,17,21]；绝大多数压力性损伤是医院内获得，少数是在家中获得[17]。

2.2 老年人IAD流行特征 国外养老院老年人失禁现患率为68.3%～84.0%[16,22]，最常见的类型是尿失禁,其次是便失禁、双失禁[16,22]。失禁高发使得IAD也易发生。报告显示，失禁老年人IAD发生率为35.4%～47.7%，也就意味着每2例或3例失禁病人中就有1人患有IAD[3,23]。美国明尼苏达大学报告了在全体养老院老年人中IAD现患率为5.5%[24]，与德国的研究结果(5.2%)[22]相近。该研究还指出，89%的IAD出现在新发失禁的2周内[24]，这意味着在失禁早期进行IAD的预防是非常有必要的。澳大利亚一项研究显示，住院老年人IAD的现患率为1.4%[25]，其现患率明显低于上述养老院的报道。我国一项纳入20 084例成年住院病人的多中心研究显示，60～69岁、70～79岁、80～89岁、＞89岁住院老年人失禁现患率为2.32%、5.70%、11.70%、18.86%[26]，低于Carryer等[16,22]养老院的报道；IAD现患率分别为0.49%、1.71%、3.56%、4.55%[26]。其他国内研究也报告了不同现患率，但结果参差不齐[27-28]。上述研究报道的现患率差异较大，这可能与受试者所处机构、种族、年龄、疾病严重程度和社会经济水平的差异有关。IAD的发生部位集中在可能被尿液和大便污染的地方，最常见的部位是会阴区、臀裂、臀部[22,24,26,29]。根据IADIT-D（Incontinence-Associated Dermatitis Intervention Tool-D）分级标准可知[30]，最常见的是高危IAD，其次是轻度IAD、中度IAD、重度IAD[22,26]。

2.3 老年人皮肤撕裂伤流行特征 比利时养老院老年人皮肤撕裂伤的现患率为3.0%，有28.3%的病人有过皮肤撕裂伤史[10]。丹麦现患率为4.6%，有19.5%有皮肤撕裂伤史[31]，这与比利时研究结果[10]相类似。德国现患率为6.3%[3]，这3项欧洲的研究结果集中在5%左右，相差不大。美国纳入6所长期照护机构的回顾性研究显示皮肤撕裂伤现患率为9%[32]，略高于上述研究。加拿大一项长期照护机构的研究显示，皮肤撕裂伤的现患率为20.8%，4周发病率为18.9%,现患率和发病率相似，提示皮肤撕裂伤史是未来发生皮肤撕裂伤的有力预测因素[11]。我国研究显示，60～69岁、70～79岁、80～89岁、＞89岁住院老年人的现患率为1.53%、2.19%、2.61%、2.69%[33]，随着年龄的增长而增加，但增长幅度依次递减。现患率的广泛差异可能与各国在预防和管理做法、诊断标准、护理人员、知识和设备方面的差异有关，但这一问题还需要进一步研究。研究显示，皮肤撕裂伤的发生部位主要位于上肢和下肢，且主要集中在前臂和小腿[3,10-11,31,33-34]。常见皮肤撕裂伤发生原因包括病人日常生活被协助、钝器伤、跌倒、坐轮椅等[11,32,34]。而皮肤撕裂伤的分类，各项研究均采用了ISTAP分类标准[35-37]，但究竟哪种类型发生率较高，现有研究尚未得到一致结论[10-11,31]。

2.4 老年人皮肤干燥症流行特征 德国的一项研究指出，与住院老年人相比，疗养院老年人更容易受到影响[38]，其中住院老年人现患率为42.2%，养老院现患率为52.6%，所有患皮肤干燥症的老年人中，23.2%伴有瘙痒[38]。另2项德国研究显示干燥症现患率分别为45.8%[39]和99.1%[3]，3项研究结果差异较大。日本的一项研究表明，95%的60岁以上老年人冬季小腿部患有皮肤干燥症[40]。法国初级保健机构的老年人中56%有轻度皮肤干燥症，9%患有中重度皮肤干燥症，其年龄为（75.9±6.9）岁，且年龄越大，现患率越高[41]。研究机构和研究对象间的差异不能完全解释巨大的差异，应当考虑与皮肤干燥症的诊断标准不尽相同有关。然而，不可否认的是老年人皮肤干燥症整体现患率较高，这值得医务人员重视。干燥程度最严重的是足部和小腿，其次是手和前臂[13,38]。轻度干燥最常见，其次是中度和重度[38-39]。经过检索，目前暂未发现我国机构关于老年人皮肤干燥症的相关调研数据，在未来的研究工作中建议进行该方面的调查研究。

综上所述，各项研究的研究工具、研究方法、研究对象、统计方法不尽相同，无法完全科学地分析比较不同国家、不同地区、不同机构现患率和发生率，但总的来说，住院老年人比养老院老年人皮肤损伤的发生率低，发达国家和地区发生率低，有完备的预防皮肤损伤举措的国家和地区较低。在几种皮肤损伤的相互关系上，发现有些老年人同时存在两种或两种以上皮肤损伤，皮肤损伤呈多样性，可能是不同皮肤损伤有共同的危险因素，比如高龄增加各种皮肤损伤的发生风险；也可能是一种皮肤损伤促进了另一种皮肤损伤的发生，比如潮湿、有刺激性的排泄物增加了IAD病人皮肤表面摩擦系数、破坏了皮肤的保护功能，使得压力性损伤也更易发生；干燥症常伴随瘙痒引发抓挠，从而增加了皮肤撕裂伤的可能等。

很多发达国家都在关注老年人皮肤损伤问题，探讨皮肤损伤的现患率和预防方法，将预防皮肤损伤作为研究和护理的重点。我国虽然前期对住院成人病人皮肤损伤实施了多中心横断面调研[18,26,33]，取得了住院老年人压力性损伤、皮肤撕裂伤和IAD流行特征初步结果，但是老年人样本量只占成年人样本量的一小部分，且涉及的调研条目并非完全适用于老年人群体，所以缺乏具有代表性的老年人基线数据。且我国上述皮肤损伤调研地都是限定在医院这一研究地点，针对养老院机构、康复机构、社区、居家老年人的研究非常少，缺少相关数据。

3 评估工具和标准

3.1 压力性损伤分期标准 Hahnel等[3,15-17,19-21]的研究均采用2014年国际指南分级标准[42]对压力性损伤分期，2019年国际指南[4]与2014年国际指南[42]相比将“可疑深部组织损伤”（SDTI）去掉“可疑”二字，改为“深部组织损伤”（DTI），其余无改动。2019年国际指南分级标准：1期为在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；2期为部分皮层缺失，无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱；3期为全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在；4期为全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；深部组织损伤为局部皮肤完整但出现颜色改变，如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱；难以分期为全层组织缺失，溃疡底部有腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）覆盖，或者伤口床有焦痂（碳色、褐色或黑色）附着。需要注意的是：2019年指南[4]中并未明确推荐使用“SDTI”还是“DTI”，对于两者仅作描述性陈述。所以，未来仍需要研究去验证可疑深部组织损伤的性质。

3.2 IAD分级标准和分类标准 Boronat-garrido等[22,26]的研究用到的分级标准为2013年的IADIT-D[30]，其将IAD分成了轻、中、重3个等级，并另外判断有无发生真菌感染。2019年12月，英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）和Care Excellence提出了一种新的皮肤潮湿预警报告工具（Skin Moisture Alert Reporting Tool，S.M.A.R.T.）[6]，其也对IAD进行了轻度、中度和重度3个严重度等级的划分。轻度：皮肤仅出现红斑（发红）；皮肤干燥、无破损，但易受刺激，有破溃的风险。中度：红斑（发红）伴＜50%的皮肤损伤；有时会出现渗出和/或出血。重度：红斑（发红）伴＞50%的皮肤损伤；经常会出现渗出和/或出血。与IADIT-D相比，新的分级标准更客观、更简洁，仅需判断是否存在缺损和缺损的比例即可进行分级。失禁相关性皮炎分类工具——根特全球失禁相关性皮炎分类工具（GLOBIAD），其由比利时根特大学的专家牵头与13个国家的专家一起构建并验证[43]。根据是否有皮肤缺损和感染分成1A、1B、2A、2B4种分类。1A：无皮肤缺损，仅持续发红，不伴有感染征象；1B：无皮肤缺损，仅持续发红，伴有感染征象；2A：皮肤缺损，不伴有感染征象；2B：皮肤缺损，伴有感染征象。该工具的信效度得到了全球性的初步验证[43-44]，可为IAD的临床决策提供支持。GLOBIAD和S.M.A.R.T.分别是IAD的分类和分级工具，GLOBIAD是根据皮肤缺损和感染情况进行分类，S.M.A.R.T.则是根据皮肤缺损、缺损的比例和渗出出血情况进行严重等级的划分，两者有区别也有联系。

3.3 皮肤撕裂伤分类标准 2013年，国际皮肤撕裂咨询小组（ISTAP）开发并验证了皮肤撕裂分类系统[37]。该工具将皮肤撕裂伤分为3型，分别为：1型（皮肤和皮瓣无缺失）、2型（皮肤或皮瓣局部缺失）和3型（皮肤或皮瓣全部缺失）。自2013年以来，其被全球接纳并被翻译成15种语言使用，44个国家对其进行了信效度的检验，其被推荐应用于全球临床实践和研究中皮肤撕裂的评估和报告[35-36]。还有一种常见的5分法评估工具，即皮肤撕裂伤审计研究评估工具（Skin Tears Audit Research，STAR）[45]，其和ISTAP三分法相比，又加入了对皮肤或皮瓣颜色的细分。一项横断面研究调查了1 127名护士，发现绝大多数护士（90%）更喜欢简便的评估工具[46]。且ISTAP三分法（1型、2型、3型）比STAR五分法有更好的评定者间信度，其在大规模多中心调研、条目众多的工具中更有优势。

3.4 皮肤干燥症分级标准 EEMCO于1995年颁布了皮肤干燥症的分级指南，共提出了3种分级标准，分别是简易视觉评分法(Visual Scale)、整体干燥度评分法(Overall Dry Skin Score,ODS)、特定症状总评分法(Specified Symptom Sum Score,SRRC)[47]。目前最常用的是ODS，根据临床表现评为0～4分。0分：正常皮肤，无干燥症状；1分：轻微起皮，皮肤稍显粗糙、外观暗淡；2分：细小皮屑伴少量大块皮屑，皮肤轻微粗糙，外观呈白色；3分：大小皮屑均匀分布，皮肤较粗糙，可能有轻微发红和少量浅表裂纹;4分：大量皮屑脱落，皮肤明显粗糙、发红，伴湿疹样改变和皲裂。

除IAD分级和分类标准仅由自发成立的研究团体制定外，其余3种皮肤损伤类型分级和分类标准都由专门的国际权威机构制定：压力性损伤为EPUAP、NPIAP和PPPIA；皮肤撕裂伤为ISTAP、STAR；皮肤干燥症为EEMCO。上述机构可能会不定期更新皮肤损伤的评价工具和分级标准，对于更新的标准需要与原有的标准比较异同，再决定使用何种标准。对皮肤损伤进行评估的目的是进行治疗，因此要选择能对治疗更有指导性作用的标准；当细化的标准和简单的标准相比在指导皮肤损伤的处理上并没有区别时，就应选择较为简洁的标准应用于临床和科研。上述皮肤损伤的评价工具和分级标准较为权威且简单明确，都经过了一定的信效度检验和具体研究应用，其为临床和科研提供了参考。

4 小结与展望

检索近几年文献可知，针对老年人皮肤损伤这一问题，国外研究热点已经从医院延伸到养老院、护理院、长期照护机构和社区。我国针对皮肤损伤的调研几乎都是在医院内进行的，且调研对象是全体成年人，较少有专门针对老年人的研究，且对于养老院、康复院等地点关注的也较少，无法准确、全面地进行预防和干预，这影响了我国老年护理和社区护理的推进与发展。但好的一方面是，在管理模式上，有研究已经将医院社区互动护理模式应用于老年人的皮肤管理中，并取得较好效果[48-50]，这为未来社区老人皮肤损伤的有效管理提供了思路。未来我国有必要通过多中心横断面调研获得我国各个医疗机构和居家老年人皮肤损伤的流行特征及其相关因素，并且基于调研数据，筛选老年人皮肤损伤敏感指标，以形成一个能够有效预防和护理老年人各类皮肤损伤的分级护理方案，为“健康中国”战略添砖加瓦。