HIV/AIDS青少年抗逆转录病毒治疗依从性研究进展

朱洪斌，于 君，张庚赞，毕翠敏，苏韩娜，王晓悦，张文霞

1.山东中医药大学护理学院，山东 250355；2.山东中医药大学附属医院；3.山东大学第二医院

根据联合国定义，青少年指10～24岁的人群，这一群体正处于青春期，可能开始尝试包括性和毒品等各种危险行为，因此容易感染病毒[1]。相关研究指出，全球范围内的人类免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋病（AIDS）青少年约为390万人[2]。而截至2017年上半年，我国新发现的HIV感染病人/AIDS病人共68 969例，其中15岁以下400例[3]。而高效的抗逆转录病毒治疗(anti-retroviral therapy，ART)能够改善HIV/AIDS病人的症状和提高其生命质量；但这需要病人有积极的ART依从性[4]。因此，为了医护人员制定有效的措施，提高HIV/AIDS青少年的ART依从性，本研究将HIV/AIDS青少年ART依从性的相关知识综述如下。

1 HIV/AIDS青少年ART依从性现状

Marta等[5]采用自陈报告法，通过询问古巴21名HIV/AIDS青少年的照顾者，了解青少年病人在访谈前1周，特别是前3 d，按规定服用抗逆转录病毒药物的情况，最终的结果为服药依从性良好的病人占被调查总人数的80%。Okawa等[6]调查了179例HIV感染青少年病人，结果显示服药依从的青少年占总人数的72.8%。王慧群等[7]应用自陈报告法，使用美国社区艾滋病临床研究抗逆转录病毒用药自陈式问卷（CPCRA）问卷调查正在进行抗病毒治疗的148例南京HIV/AIDS青年学生后，结果显示依从性好的病人占91%。而冯伊平等[8]查阅206例HIV/AIDS新疆青少年的复诊及取药记录后，发现服药期间按时复诊、取药的仅82例，占39.8%。徐梦娇等[9]调查结果显示，44.07%的青少年能及时启动ART，而55.93%的病人未能及时启动ART。目前，HIV/AIDS青少年服药依从性水平的研究结果是不一致的，这与研究人员采用的研究方法不同有关，因此未来需要研究人员继续探究最佳的研究方法，调查病人的服药依从性，以获得更加准确、客观的结果。

2 ART依从性影响因素

2.1 HIV青少年病人的基线特征 青少年病人的服药依从性与病人的年龄、性别和ART治疗状况等基线特征相关。Closson等[10]研究显示，年龄[OR=1.18，95%CI(1.11,1.25)]和ART时间[OR=1.09，95%CI(1.05,1.13)]与最佳依从性呈正相关，而丙型肝炎病毒（HCV）阳性血清状态与最佳依从性呈负相关。Brown等[11]的研究报道，诊断后未开始接受ART的805例非洲青少年病人中，女性病人占80%，而男性占20%，这说明ART服药依从性会因性别的不同而存在差异，且这种现象在中低收入国家是较为常见的[12]。Berhe等[13]调查了411例青年病人的服药依从性现状，发现药物副作用[OR=6.9,95%CI(1.4,32.9)]、物质滥用[OR=5.3,95%CI(1.4,20.0)]和低饮食多样性[OR=2.0,95%CI(1.1,3.7)]与病人的服药不依从显著相关。

2.2 诊断告知 诊断告知会影响青少年病人的服药行为。研究显示，早期告知（12岁之前告知）与ART依从性是显著相关的[OR=2.65,95%CI(1.34,5.22)][14]；而另有研究报道，相较于被有目的的逐步告知诊断的青少年病人，自己发现感染HIV真相的病人，创伤后应激障碍和内在羞耻感得分均增加（P＜0.01）[15],这些不良的心理体验会影响他们正常的服药行为；此外，欺骗也会使青少年病人认为感染HIV是一件羞耻的事情，并且感到愤怒而采取拒绝服药的抵抗行为[16]。所以,未来需要研究人员进一步采取适当的措施，促进青少年病人的诊断告知，以更好地发挥诊断告知在提高服药依从性方面的作用。

2.3 自我效能 自我效能指个人对自己能否完成某项工作的行为能力的自信程度，一般反映人们应对各种挑战行动能力的一种总体的自信心，其已被证明是预测ART依从性的重要因素[17]，高水平自我效能的病人有高水平的ART依从性[OR=2.81,95%CI(1.94,4.05)][18]。有研究显示，消极情绪对病人服药依从性的影响受到病人自我效能的调节作用，自我效能水平高的病人较少受到负性情绪的影响而可以保持高水平的服药依从性[19]。另外，准备度阶段变化模型(Trans Theoretical Model,TTM)表明，一个人准备改变的动机或他们采取健康行为的可能性是实际行为的前兆，如服药行为[20]；治疗准备度可以独立预测且直接影响病人的治疗依从性；越高水平的治疗准备度预示更高的依从性[21]；自我效能可以通过影响病人的服药准备度而影响具体的服药行为。唐建等[22]基于信息-动机-行为技巧模型开发了一款适用于HIV感染青少年病人的手机游戏，病人可以在游戏中消灭病毒而获得成就感，从而增强其自我效能，进而促使其产生行为转变动机，为今后维持积极的服药依从性作准备；同时进行健康教育与强化训练，最终使病人在生活中坚持服药。而且，信仰作为一种精神力量，能够帮助病人找到自信，理解生命的意义和保持乐观的生活态度[23]；而祈祷可以作为一种应对方式，促使青少年病人克服治疗过程中的困难，维持更高的服药依从性[24]。

2.4 ART相关认知 缺乏ART相关知识影响青少年病人的服药行为[25],这具体表现为青少年病人错误地将传统、补充或替代药物视为治疗AIDS或与AIDS有关症状的一线药物而用于治疗HIV；如青少年会服用草药、水果和茶来替代常规的ART药物[16]，这些错误的认知会阻碍病人进行正常的ART。Kimera等[26]通过质性访谈发现，有些青少年会将ART视为一种拯救自己的方式且将其与一些美好的事物联系起来，认为当他们坚持服药后，他们会活下去而成就自己的梦想，这种对未来的期望会支持他们坚持服药。但是失败的治疗会让人产生错误的ART认知，在Shaib[27]的研究中，经历过自己的HIV感染子女因治疗失败而去世的老年人，会将ART视为一种巫术而不愿让自己感染HIV的孙辈再接受正规的治疗。其次，决策能力也是影响青少年病人服药的重要因素，而做出正确决策的前提是病人能够正确认识ART；有学者调查了72例13～24岁的HIV青少年的决策能力与ART依从性的关系，结果证实较好地理解治疗方案的病人，能做出坚持治疗的正确决策[28]。另外，病耻感的存在也会影响病人的服药依从性，王莹等[29-30]的研究指出，很多青少年认为感染HIV是一件可耻的事情，而服用ART药物是自己感染HIV的标志；因此为了避免别人知道自己感染HIV的事实，他们宁可选择不服药也不能因为服药而暴露自己感染HIV的事实。

2.5 家庭支持 家庭支持与青少年病人的ART依从性呈正相关[31]。Damulira等[32]通过调查证实，可利用的家庭财产与病人的ART依从性呈正相关，这归功于经济状况好的照顾者可以提供各种便利条件，促进青少年病人坚持治疗。Ashaba等[33]的质性访谈结果表明，来自父母等家人的支持可以帮助青少年病人重拾生活的希望和增强病人的心理复原力，进而应对感染HIV带来的歧视等心理负担，从而保持良好的服药依从性。另外，家庭氛围可以影响青少年获得的家庭支持而间接影响其服药行为，家庭氛围是指家庭成员之间的共同感情、支持、帮助和关心[34]，生活在和谐家庭氛围中的青少年通过与家庭成员之间的频繁互动，接受家庭成员的关爱与支持，从而克服治疗与生活的压力并坚持治疗[35]。此外，家庭结构也会通过影响病人的社会支持而影响其服药行为，研究表明，由叔叔、阿姨、继母等照顾的青少年病人，不仅会接受较少的家庭支持，甚至更可能遭受家庭暴力，如不允许触碰碗、筷，被送去较差的学校以及剥夺他们受教育的权利等[26]；这些家庭暴力与病人的服药不依从显著相关。另外，Sarah等[36]通过质性访谈发现，与其他照顾者一起生活的孤儿难以获得父母般的陪伴，且容易经历不断变化的家庭监护关系，这使得患儿难以在有效的监管下而保持良好的服药依从性。因此，稳定家庭结构、营造和谐的家庭氛围，以及加强积极的家庭支持和尽量减少消极的家庭互动对于提高服药依从性至关重要；所以未来研究人员可以考虑在这些方面制定并实施有效的措施。

3 评估量表

3.1 HIV治疗依从性自我效能感量表（HIV Treatment Adherence Self-Efficacy Scale，HIV-ASES） 病人的自我效能可以反映病人坚持服药的能力，由此可以判断病人的依从性。原量表[37]由美国疾病预防与控制中心发布，包括2个维度，分别为融合（9个条目）和毅力（3个条目）。该量表由我国学者孙亮等[37]进行了汉化和修订，汉化版的HIV-ASES仍然由2个维度组成，分别为融合（共6个条目）和毅力（共6个条目）；每个条目按完成程度从“完全做不到”到“完全能做到”赋值0～10分，可用于评估与坚持治疗相关的行为，以此判断病人的ART依从性。中文版HIV-ASES的总体Cronbach'sα系数为0.930，重测信度为0.807，分半信度为0.858，表明量表有较高的信度；融合和毅力维度累计方差贡献率为63.642%，量表具有较好的效度。该量表的每个条目能够用于测量未来某种假设情况下，病人坚持服药的信心，如“即使您的CD细胞水平在未来3个月内显著下降，您仍会坚持治疗”，并且Johnson等[38]在研究中进一步证实，该量表可以准确反映病人未来3个月甚至15个月的服药依从性。

3.2 ART依从性自我效能期望量表（Scale of Self-Efficacy Expectations of Adherence to Antiretroviral Treatment,SEA-ART Scale） 该量表于2002年编制而成，包括环境情况和治疗方案、非支持社会关系、情绪和心理问题3个方面内容，共21个条目[39]；量表采用Likert 5级评分法，每个条目根据病人自信程度计分，完全没有自信计1分，非常自信计5分，总分为1～5分。研究显示，该量表的每个条目可以用于判断在下个月病人能够在该条目描述的高危情况下，完全按照医嘱服用抗HIV药物的自信程度，病人得分越高，说明其在未来更可能克服障碍而保持高水平的服药依从性[40]；并且受试者工作特征曲线（ROC）分析显示，曲线下面积（AUC）=0.8，说明该量表能够准确地预测病人未来的ART依从状况。

3.3 ART依从性感知障碍量表（The Perceived Barriersto Antiretroviral Therapy Adherence，PEDIA Scale） Celline等[41]基于感知障碍与病人服药依从性的关系，于2019年编制了PEDIA量表，以此来评估病人的ART依从性。该量表包括3个维度，分别为认知和常规（4个条目）、药物和健康问题（6个条目）、病人的恐惧和感觉（8个条目），采用Likert 3点计分法，各条目得分为1（不同意）～3分（同意）。该量表各维度的内部一致性得分为0.35～0.44，量表的McDonald'sω总得分为0.97，维度一的McDonald'sω得分为0.92，维度二和维度三的McDonald'sω得分均为0.94；IRT（Item Response Theory）模型检验结果显示，条目得分为0.73～2.13分；因此该量表具有良好的时间稳定性，能反映病人的潜在心理特征。Celline等[41]在研究中指出，由于量表是从“是什么会使你很难接受药物”的角度来评估感知障碍的，而不是评估“某一特定障碍阻止你服用药物的频率或程度”；因此从这个角度分析，该量表可以用于评估未来一段时间病人的服药依从性。

总之，在HIV治疗方面的坚持可能要比使用抗逆转录病毒药物更广泛，因此需要从多种角度理解病人的服药行为；而以上量表均可以反映病人在假定的某种心理状态、社会支持和临床状况等因素影响下坚持服药的可能性，所以可以用于全面且准确地评估病人的服药行为。因此，未来医护人员评估病人的服药依从性时，不能只关注病人的服药行为与医嘱是否一致，而是应当评估在不同影响因素下，病人服药行为是否依从，这样评估结果会更准确和客观。

4 未来我国青少年病人ART依从性的研究方向

①关注自我效能、告知、ART认知和家庭支持对病人服药依从性的影响，全面认识和准确理解病人的服药依从性。②开发适合我国国情的ART依从性感知障碍量表、ART依从性自我效能期望量表和HIV治疗依从性自我效能感量表。病人服药行为受到诸多因素的影响，而这些量表可以评估在诸多因素影响下病人的服药依从性，因此不仅可以了解其依从性水平，更有助于发现问题和制定解决措施。另外，研究人员评估病人开始治疗前感知到的障碍和自我效能，可以预测未来病人的依从性，并且根据评估情况制定措施以促进其开始治疗[39-41]，因此未来我国护理人员可考虑开发适合我国国情的此类量表。③重视青少年病人向成人过渡阶段的服药依从性。青少年时期是一个向成人过渡的时期，在这个时期保持长期、高水平的依从性是十分必要的，因此需要持续的关注。有研究显示，15～24岁的青少年的失访概率是10～14岁或25岁及以上的青少年的两倍，且服药依从性比这两个年龄阶段的青少年差，而死亡率高[42-43]。另外，Weijsenfeld等[44]的研究表明，由于服药行为多由自己负责，在过渡期（18～19岁）的青少年病人，与12～13岁儿童相比，抗病毒治疗失败率显著增加[OR=4.26，95%CI(1.12,16.28)]，并且就诊预约次数也较少。另外，也有研究指出，超过18岁的青少年依然需要较多的支持来维持高水平的依从性[45]。因此，为了保证较好的服药依从性，处于过渡期的青少年的服药行为需要被关注，并被给予适当的支持。

5 小结

HIV/AIDS青少年病人服药依从性受病人基线特征、告知状况、自我效能、ART相关认知以及家庭支持的影响，因此未来研究人员可以针对这些因素制定并实施有效措施以提高病人的服药依从性，如在准确评估青少年病人ART依从性的基础上，医务人员应当积极开展各种形式的健康教育，纠正他们错误的ART认知，改善其服药行为；同时，加强随访和监督，以保证病人能够坚持ART。其次，联合社会相关人员积极宣传、普及关于HIV的健康知识，消除群众对HIV青少年的歧视，进而包容和接纳青少年病人，鼓励青少年病人主动寻求社会支持，并促进青少年病人的诊断告知。另外，医务人员应动员青少年与其家庭成员之间进行积极的家庭互动，营造和谐的家庭氛围；并加强与社会力量的合作，帮助病人形成稳定的家庭结构和监护关系。总之，有效干预方案的制定与实施是必要的，这将改善病人的服药依从性，进而使病人受益终身。