重度子痫前期患者行剖宫产术的麻醉方式选择

鲁 燕， 姚尚龙

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉 430022

妊娠期高血压病是妊娠特有的疾病，表现为高血压和器官功能损害，发生率5%～12%[1]，重度子痫前期是其中较为严重的一类。该组疾病严重危害母婴健康，子痫前期孕妇可能会出现脑卒中、急性肺水肿、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症[2]，而早产率、死产率均显著升高[3-4]。

由于重度子痫前期母体病理生理的改变及对胎儿生长发育的影响，该类患者一直是产科麻醉面临的挑战。椎管内麻醉(intravertebral anesthesia，IVA)阻滞效果好，对胎儿影响小，是目前首选的剖宫产术麻醉方式。重度子痫前期患者血液浓缩、血容量相对不足，椎管内麻醉产生的交感阻滞作用可能导致严重低血压，而合并生长受限的胎儿可能因胎盘灌注下降而出现宫内窘迫。全身麻醉(general anesthesia，GA)也可用于剖宫产术，具有诱导迅速的优点，但可能增加返流误吸、术中知晓、胎儿暴露于全麻药物的风险。经典的快速顺序诱导法不使用阿片类药物，可能会增加心脑血管意外的风险，尤其是合并重度子痫前期的患者。目前还没有指南提出合并重度子痫前期行剖宫产术患者的麻醉方式，本研究回顾性分析在椎管内麻醉或全身麻醉下行剖宫产术的重度子痫前期患者的临床资料，探究其更适宜的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年6月至2016年6月于华中科技大学同济医学院附属协和医院行剖宫产术的重度子痫前期患者。

1.2 重度子痫前期诊断标准[1]

血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况：收缩压(SBP)≥160 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥110 mmHg；蛋白尿≥5.0 g/24 h或随机蛋白尿≥()；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝酶水平升高；少尿或血肌酐>106 μmol/L；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血小板持续下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或乳酸脱氢酶水平升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周以前发病。

1.3 排除标准

术前合并其他严重疾病者，如产前子痫、心力衰竭、意识障碍、脑出血、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等。

1.4 观察指标

收集患者临床资料，包括年龄、体重、妊娠孕周；术前血常规及凝血检查；麻醉方式及麻醉用药；基础血压及麻醉后30 min血压；术中输液量及失血量；术中及术后并发症等。收集新生儿临床资料，包括胎儿B超、出生体重、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、复苏情况等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差或中位数(极差)表示，组间比较采用t检验及非参数检验；计数资料组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

总共有330例患者纳入本研究，其中椎管内麻醉279例、全身麻醉51例。椎管内麻醉组50例(17.9%)为急诊剖宫产术，全麻组13例(25.5%)为急诊手术，两组差异无统计学意义(P=0.206)。

两组患者年龄、体重、妊娠孕周差异无统计学意义(表1)。全麻组术前血小板水平低于椎管内麻醉组，两组凝血酶原时间差异无统计学意义(表1)。

表1 不同麻醉方式患者临床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with different anesthesia methods

2.2 患者术中血压

两组患者基础血压及术中血压相近，实施麻醉后均呈缓慢降低的趋势，差异无统计学意义(图1)。椎管内麻醉组和全麻组术中低血压(SBP≤100 mmHg)发生率分别为18.3%、9.8%，两组差异无统计学意义(P=0.138)。椎管内麻醉组有36例术中使用升压药，全麻组有7例，发生率差异无统计学意义(P=0.873)。两组术中输液量均为1000 mL，差异无统计学意义(P=0.752)。椎管内麻醉组和全麻组术中失血量分别为200 mL、300 mL，差异有统计学意义(P=0.012)。

图1 不同麻醉方式患者术中血压Fig.1 Intraoperative blood pressure of patients with different anesthesia methods

椎管内麻醉组4例(1.4%)患者术毕转入重症监护室，全麻组有8例(15.7%)，全麻组显著高于椎管内麻醉组(P=0.000)。两组患者术中均没有发生脑卒中、子痫、心衰、肺水肿、硬膜外血肿等严重并发症。

2.3 新生儿转归

椎管内麻醉组有34例双胞胎、3例三胞胎，全麻组有10例双胞胎，均以最先出生的新生儿临床资料进行统计分析[5]。新生儿1 min Apgar评分、5 min Apgar评分全麻组均低于椎管内麻醉组，新生儿体重、脐动脉血流S/D、胎儿生长受限、转入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)两组差异均无统计学意义。新生儿需要抢救复苏的比例全麻组高于椎管内麻醉组(47.1%vs.12.2%)，差异有统计学意义(表2)。

新生儿窒息(1 min Apgar评分≤7分)Logistic回归分析显示麻醉方式、胎儿生长受限、脐动脉血流S/D、妊娠孕周在多因素分析中有统计学意义，其中全麻、胎儿生长受限及S/D增高是新生儿窒息的危险因素，全麻时新生儿窒息的风险是椎管内麻醉的10.8倍(表3)。

表2 不同麻醉方式新生儿临床特征Table 2 Clinical characteristics of neonates of different anesthesia groups

表3 新生儿窒息Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of neonatal asphyxia

3 讨论

妊娠期高血压病表现为广泛的内皮活化受损和功能紊乱，一氧化氮、前列腺素、内皮素生成及代谢异常，激活血小板，最终导致血小板消耗、减少[6]。本研究中10.6%患者血小板数量低于100×109/L，施行椎管内麻醉需评估硬膜外血肿的风险。全麻组术前血小板数量显著低于椎管内麻醉组，全麻患者中54.9%术前血小板低于100×109/L，这可能是采用全麻的重要原因。

专家意见指出血小板超过80×109/L，无其他凝血功能障碍、不服用抗血小板或抗凝药物，且血小板功能正常，硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉应该是安全的[7]。对于血小板低于75×109/L的患者，应考虑风险和收益，个性化选择麻醉方式[7]。回顾性研究发现产科患者硬膜外血肿的发生率为1∶20000，显著低于其他患者[8]。本研究椎管内麻醉组有7例患者血小板低于100×109/L，其中1例血小板为75×109/L，术后均未出现硬膜外血肿，但研究样本量较少，需要大样本研究来证实其安全性。

从血压波动的总体趋势来看，重度子痫前期患者施行椎管内麻醉与全麻并无显著差异。研究发现合并妊娠期高血压病的患者行剖宫产术，全麻诱导后患者血浆皮质醇及儿茶酚胺浓度明显升高[9]。脑出血是重度子痫前期患者的主要死因，而全麻增加子痫前期患者脑卒中的风险[10]，有研究建议全麻诱导时使用短效阿片类药物[11]。本研究在全麻诱导时未使用阿片类药物，这可能会增加心脑血管意外的风险。

研究表明，子痫前期并不会增加蛛网膜下腔阻滞后发生低血压的风险[12]。本研究中椎管内麻醉组与全麻组低血压的发生率分别为18.3%、9.8%，差异无统计学意义，施行椎管内麻醉与全麻相比并未增加重度子痫前期患者低血压的风险。两组术中升压药的使用率差异无统计学意义，这与术中低血压发生率无显著差异的结果一致。两组术中失血量有显著差异，这可能与术前血小板数量、凝血功能差异有关。

椎管内麻醉阻滞交感神经，降低子痫前期患者子宫胎盘的血管阻力，增加胎盘绒毛间血流量，这可能有助于改善新生儿状况[13]。全麻药丙泊酚、瑞芬太尼能通过胎盘，造成新生儿抑制[14]。与椎管内麻醉相比，全麻会增加新生儿抑制及需要面罩辅助通气的风险。新生儿气管插管及心肺复苏两组差异并无统计学意义，说明全麻对新生儿的抑制作用并没有十分严重，这可能与诱导时未使用阿片类药物有关。

虽然全麻组新生儿出生时Apgar评分低于椎管内麻醉组，但两组新生儿转入NICU的比例无显著差异，这可能与患者合并重度子痫前期、胎儿生长受限、早产因而对新生儿的处理较为谨慎有关。

综上，椎管内麻醉可作为重度子痫前期患者行剖宫产术的首选麻醉方式。合并血小板减少、凝血功能障碍的重度子痫前期患者，需权衡风险。若选择行全麻剖宫产，则需做好新生儿抢救复苏的准备。