大黄牡丹汤、透脓散加减联合抗生素治疗急性化脓性阑尾炎的体会

北京市大兴区庞各庄镇中心卫生院（102601）薛帅

首都医科大学中医药学院（100069）罗良涛

急性阑尾炎是外科较为常见的疾病，典型临床表现为转移性右下腹痛，伴发热、恶心及呕吐，右下腹有固定压痛点。急性化脓性阑尾炎常常由单纯性阑尾炎发展而来，其病变已累及阑尾壁的全层，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖以脓性渗出物，阑尾周围的腹膜腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎[1]。患者的临床症状、体征较重。现代医学对未穿孔患者治疗多以手术为主，术后可能会出现断端成瘘、腹腔感染等，穿孔患者建议择期手术，而中医药在保守治疗这一病证方面也有一定作用，本文简单论述了中医药对急性化脓性阑尾炎的认识和治疗。

1 中医对化脓性阑尾炎的认识

中医没有完全对应的病名与诊断，根据急性化脓性阑尾炎的临床表现，辨病多属于“肠痈”范畴。肠痈病名最早见于《素问·厥论》记载：“少阳厥逆，……发肠痈不可治，惊者死”。其后，汉代张仲景对肠痈脓未成、脓已成进行了辨证论治。

2 中医辨证论治化脓性阑尾炎

中医认为其病因病机主要是饮食不节、饱餐后剧烈运动或跌倒损伤、寒温不适或情志所伤等导致脾胃损伤，进而影响到肠道正常的传化功能，糟粕停滞，气血不能正常运行而成瘀，瘀久化热，热、瘀结聚肠中而成痈[2]。对其治疗以通为主，重在辨清病证的寒热虚实，通腑泻热是其治疗关键。其中大黄牡丹汤、透脓散是其治疗过程中常用方剂。

大黄牡丹汤是中医治疗肠痈的常用方剂，出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，组成为：大黄、桃仁、冬瓜仁、牡丹皮和芒硝。方中大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结，祛肠中瘀血；桃仁苦平入血分，性善破血，助君药以通瘀滞，共为君药。芒硝咸寒，软坚散结，协大黄荡涤实热；牡丹皮辛苦，微寒，凉血散瘀消肿，二者合用，为臣药。冬瓜仁清肠中湿热，排脓散结消痈，导肠腑垢浊，是为佐药。本方攻下、泻热与逐瘀并用，使瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈[3]。

透脓散出自于《外科正宗》卷一。方剂组成：黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺。方中以黄芪益气升阳，托疮生肌，为君药；当归养血活血，川芎活血行气、化瘀通络，为臣药；穿山甲、皂角刺软坚透脓。全方共奏扶助正气，托毒透脓之功效[3]。

3 典型病例

患者马某，女，60岁，农民，2020年8月腹部隐痛，无腹泻，偶有恶心，伴鼻塞流涕，咽喉肿痛，偶有低热，自服感冒药后1周后症状无缓解，前往医院检查。血常规：WBC：13.10×109/L，CRP：142.6mg/L。腹部B超提示：右下腹可见一不均质低回声（62mm×22mm）。CT示：阑尾明显粗糙，最粗约20毫米，管壁增厚，阑尾周围脂肪间隙可见条片状密度高影。诊断：急性化脓性阑尾炎。治疗：①注射用头孢噻肟钠3g加入250ml氯化钠注射液静脉滴注，1次/日；②奥硝唑氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/日。

治疗3天后，复查血常规：WBC：10.7×109/L，CRP：129mg/L。腹部B超提示：右下腹可见一不均质低回声（约59mm×20mm）。生化全项：无异常。后给予注射用头孢噻肟钠3g加入100ml氯化钠注射液静脉滴注，bid。刻下症见：头疼剧烈，伴发热、乏力，双下肢水肿，舌苔黄腻，脉滑数。

中医诊断：肠痈，辨证：热毒蕴结证。治则：通腑排脓，清热解毒。

方剂选用大黄牡丹汤合透脓散加减：牡丹皮12g、大黄3g（后下）、冬瓜皮20g、桃仁12g、黄芪20g、当归15g、川芎12g、皂角刺12g、生薏米30g、败酱草30g、茯苓20g、陈皮10g、牛膝15g。3剂，水煎服，日一剂。

服用汤剂3天后，患者右下腹痛较前减轻，大便略稀溏，每日2次，下腹部仍可触及包块，舌红少苔，脉细数，口干夜间尤甚。上方加玉竹12g、黄精12g，继服4剂后，患者腹痛腹胀症状消失，下腹部包块消失，诸症消失，化验血常规各项正常，腹部无阳性体征。

按：根据患者临床表现，西医诊断为急性化脓性阑尾炎，中医辨病属于肠痈范畴，已经应用奥硝唑、头孢噻肟钠控制其腹部感染3天，但患者仍发热、乏力，患者体内仍有湿热蕴结，邪正相争，故而发热，患者病情急、重，耗伤人体正气，故而见乏力，舌苔黄腻、脉滑数，乃湿热之象，结合肠痈病证的特点，辨证属于热毒蕴结。治疗以大黄牡丹汤合透脓散加减治疗以达通腑排脓、清热解毒之功，加用薏苡仁、败酱草排脓消肿，其中败酱草能够消痈排脓，活血止痛，为治疗肠痈腹痛的要药，薏苡仁能够排脓解毒散结，加用茯苓、陈皮健脾除湿理气，牛膝引热下行，给邪气以出路。服用3剂后，患者症状改善，但见口干，舌红少苔，脉细数，可能为热邪灼伤体内津液，津液不能向上滋养口唇，故见口干，舌苔脉像为阴虚内热之象，故加用养阴生津药物，以改善其阴虚津亏。

根据化脓性阑尾炎的临床表现，中医辨证明确其证型，采用中药治疗，能够有助于其脓液的吸收，缓解其症状体征，对减轻病人的痛苦有一定临床意义。