一例胆汁淤积症早产儿治疗的病案分析

王丽容,易青峰（湖南省永州市中心医院,湖南 永州 425100）

1 病史简介

1.1 主诉 新生儿，男，出生40+分钟，2020年2月29日14点09分于我院出生，出生后呼吸困难40+分钟。

1.2 个人史 G1P2、30+6W，试管婴儿，双胎之小，行剖宫产于2020年2月29日14点09分出生，脐带水肿，胎盘黏连，胎膜黄染，质糟脆，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，10分钟9分。

1.3 孕母史 伴有PCOS，胰岛素抵抗，孕期B超示脐动脉血流缺失1+月，脐动脉血流反向20+天，分别于孕27+6W、30+2W使用倍他米松促肺成熟。

1.4 现病史 出生后呼吸困难40+分钟，诊断为新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿，超低出生体重儿，双胎输血综合征，为进一步诊治，于我院住院治疗，出生第2天TBA轻微增高，停肠外营养1周后发现TBA明显升高，对症用药后仍加重，4月6日遵复旦大学附属儿科医院肝病专家知识，停母乳改为蔼儿舒喂养，口服苯巴比妥、补充脂溶性维生素ADEK，患儿TBIL、DBIL、GGT逐渐降低，但患儿TBA仍上升，加服消胆胺后逐渐下降，后规范治疗后于2020年5月17日出院，6月7日再次因反复抽搐6+小时入院就诊。

1.5 查体 初次查体T不升，R 60次/分，SPO285%，体重800g（P3以下），身长42cm（P50-90），头围26cm（P3-10），唇轻度发绀，自主呼吸表浅，吸气时可见双侧肋缘凹陷，双肺呼吸音稍低。3月1日完善相关检查，血培养结果示WBC 18.51，N 4.91，N% 26.5，L% 68.3，RBC 4.74，HB 0.53，PLT 155，CRP 0.1，3月4日脐动脉导管末端培养结果示，WBC 13.08，N 2.56，N% 19.6，L% 74.3，RBC 4.12，HB 0.42，PLT 71，CRP 50.42，头颅彩超示双侧侧脑室前角对称，呈“羊角状”，无增宽，宽约2.3mm，透明隔在小约9×8mm，双侧侧脑室体部对称，无扩张，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿头颅透明隔腔增宽；4月13日头颅B超示颅内未见明显异常声像，心脏彩超示卵圆孔未闭，5月7日眼底检查未见明显异常。6月7日再次住院查体见头围33.5cm（＜P3），体重2.9kg（＜P3），身高50cm（＜P3），检查结果示TB 139.09μmol/L，DB 93.46μmol/L，TBA 195.7μmol/L，ALT 54U/L，AST 73U/L，Ca 1.48mmol/L；6月9日心脏彩超示心内结构及血流未见明显异常声像，肝胆彩超示肝右叶钙化斑。

1.6 首次初步诊断：新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿，超低出生体重儿，双胎输血综合征，早产儿脑病。诊断依据：①SPO285%，体重800g（P3以下），身长42cm（P50-90），头围26cm（P3-10），唇轻度发绀，自主呼吸表浅，吸气时可见双侧肋缘凹陷，双肺呼吸音稍低。②头颅彩超示双侧侧脑室前角对称，呈“羊角状”，无增宽，宽约2.3mm，透明隔在小约9×8mm，双侧侧脑室体部对称，无扩张，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿头颅透明隔腔增宽。

1.7 二次初步诊断：低钙血症，胆汁淤积症。诊断依据：①检查结果示TB 139.09μmol/L，DB 93.46μmol/L，TBA 195.7μmol/L，ALT 54U/L，AST 73U/L，Ca 1.48mmol/L。②心脏彩超示心内结构及血流未见明显异常声像，肝胆彩超示肝右叶钙化斑。

2 治疗经过

患儿出生后即行无创通气4天，并进行脐血管置管，予以头孢唑肟、苯唑西林二联抗感染，Lisa法注入肺表80mg，枸橼酸咖啡因20天；3月1日开始母乳涂口腔，微量喂养0.5ml/Q3H，肠外营养支持；3月4日患儿自主呼吸平稳，血小板降低，CRP明显升高，予以美罗培南、苯唑西林抗感染，并持续低流量吸氧7天；3月13日拔除UVC，序贯PICC（15天）；3月15日停用肠外营养支持，检测发现直接胆红素、总胆红素及总胆汁酸进行性升高，停肠外营养1周后发现TBA明显升高，口服熊去氧胆酸、茵栀黄口服、还原性谷胱甘肽后仍加重，4月6日遵复旦大学附属儿科医院肝病专家知识，停母乳改为蔼儿舒喂养，口服苯巴比妥、补充脂溶性维生素ADEK，患儿TBIL、DBIL、GGT逐渐降低，但患儿TBA仍上升，加服消胆胺后逐渐下降；5月15日输注红细胞改善患儿贫血；5月17日检测正常后出院，院外带药苯巴比妥、消胆胺、熊去氧胆酸及脂溶性维生素，并叮嘱每周复查身长、头围及体重，3周后复查血生化及血常规，按时予以蔼儿舒。6月7日患儿反复抽搐6+小时再次入院，依据病情予以葡萄糖酸钙纠正低钙血症，消胆胺、熊去氧胆酸利胆，并补充脂溶性维生素A、D、E、K，调整蔼儿舒能力密度（热卡80kcal/100ml），维持该方案至病情消失。

3 个人经验体会

早产儿出生后常伴有多种并发症，如新生儿呼吸窘迫综合征、感染等，加之早期肠内营养不耐受，常需予以肠外营养支持，以提高机体正常发育所需能量，但受上述因素因素，易诱发胆汁淤积症。而早产儿机体各器官发育尚未成熟，若胆汁长期淤积，可对肝细胞造成严重损伤，甚至引起肝组织纤维化，若不及时治疗，还可进展为肝硬化或肝功能衰竭，严重威胁患儿生命安全[1-2]。目前，早期予以对症治疗，对改善患儿肝功能及预后尤为重要。

本例患儿因出生后呼吸困难，早期予以无创通气治疗，以提高肺通气能力，纠正机体缺氧状况，从而减轻机体多器官缺氧性损伤。为预防感染发生，早期予以头孢唑肟及苯唑西林联合抗感染，其中头孢唑肟为第三代头孢菌素，为广谱抗菌药物，可通过阻止病原菌细胞壁合成及代谢而发挥良好抗菌作用。苯唑西林为青霉素类抗生素，抗菌方式类似于青霉素，通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。同时，予以患儿肺表面活性物质，可降低肺泡表面张力，防止肺萎缩，并能扩张气泡，避免肺不张发生，进而改善患儿肺功能，加快肺成熟。枸橼酸咖啡因为早产儿呼吸困难常用药物，其可刺激呼吸中枢，提高机体对血CO2升高的敏感性，并能减轻膈肌疲劳，增加每分通气量，以纠正患儿呼吸功能，促进呼吸困难消失。治疗过程中予以肠外营养支持，可为患儿持续输入机体发育所需物质，保障各组织器官正常生长。而后期检查血生化和感染指标发现患儿感染加重，故将头孢唑肟更换为美罗培南治疗，其属于β内酰胺类抗生素，具有较强穿透性，通过其共价键参与细胞壁合成的青霉素结合蛋白结合而抑制细菌细胞壁合成，促进体内病原菌消失。后因患儿出现胆汁淤积症，停用肠外营养，改为肠内营养，并予以熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、茵栀黄口服液及消胆胺治疗，其中熊去氧胆酸为亲水性胆汁酸，进入体内可激活蛋白酶C和钙离子，提高胆汁淤积肝细胞的分泌功能，降低肝细胞及血液内内源性疏水性胆汁酸浓度，增加抗胆汁酸淤积效果，且该药能取代内源性疏水性胆汁酸成为总胆汁酸主要成分，并减轻疏水性胆汁酸诱发的肝细胞溶解，以保护肝细胞[3-4]。还原型谷胱甘肽则为抗氧化剂，可提高肝脏代谢能力，保护肝细胞膜，增强肝脏解毒功能，从而加快损伤肝细胞修复，防治胆汁淤积[5]。茵栀黄口服液则为中药制剂，具有清热解毒、利湿退黄之效，有助于减轻胆汁淤积病情[6-9]。消胆胺能与小肠内胆酸结合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而随粪便排泄。多种药物联合使用有助于改善胆汁代谢，促进淤积胆汁排出。苯巴比妥为镇静剂，具有镇静、催眠、抗惊厥作用，但该药长期使用会加快患儿体内维生素降解，减少消化道对钙的吸收，引起低钙风险。予以葡萄糖酸钙能快速补充体内钙含量，维持神经和肌肉正常兴奋性，并促进骨质形成，帮助患儿骨骼发育。同时，患儿肠道内胆汁流减少，脂肪酶及蛋白酶活化受损，脂肪乳化障碍，可影响脂溶性维生素吸收，补充脂溶性维生素A、D、E、K有助于维持身体、眼睛、牙龈及皮肤正常发育，提高患儿对感染免疫功能，并保护机身体组织免受自由基侵害，且能维持神经细胞、肌肉细胞及凝血细胞正常代谢。此外，蔼儿舒配方粉是基于100%乳清蛋白水解的配方，40%的脂肪来源于中链甘油三酯，不添加乳糖、蔗糖，具有易耐受、易吸收优势，可减轻患儿肠胃负担，并帮助维持和改善胃肠屏障功能，促进受损肠黏膜细胞修复[10-12]。

综上所述，予以胆汁淤积症早产儿无创通气、抗感染、营养支持、利胆等综合治疗，可从多途径改善患儿病情，加快胆汁排泄正常，促进机体康复，值得临床借鉴。