商业医疗保险与社会医疗保险的契合研究

王韵舟，曹凤，陈至玥

（上海市第七人民医院 门急诊办公室，上海 200137）

0 引言

社会医疗保险是国家为了解决劳动者因医疗生育负伤而暂时丧失劳动能力后，因为治疗和生活所给予的一项社会福利保障制度，一直以来我国始终坚持公费医疗和劳保医疗相结合的制度。在社会经济高速发展的背景下，加快基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗构建社会主义市场经济是重要的战略选择，医疗保险制度的建立标志着我国从职工基本医疗转向社会保险型医疗保险制度。但我国正处于社会主义初级阶段，生产力水平有限，还不能够实现全面的医疗保障，个人需要承担一定比例的医疗费用，支持个人就医负担明显增加。通过将社会医疗保险与商业医疗保险相结合，能够促使医疗保险体系科学与完善。

1 社会医疗保险与商业医疗保险的概念

社会医疗保险主要是通过劳动社会保障部门在人们身体健康发生问题时，通过社会和国家给予个人生活保障和物质保障，形成的特定经济补偿和医疗补助的一种社会保障制度，社会医疗保险是社会保险的重要组成，具有强制性社会性和非营利性的目的，我国目前的社会医疗保障主要包括新型农村合作社和城镇医疗两部分组成。商业医疗保险是指被保险人在保险有效期内，因疾病意外伤害所产生的医疗费用或者因为疾病意外伤害造成收入减少时进行经济补偿。商业医疗保险完全出于保险双方自愿平等的原则并按照权利义务达成一定的非强制性以营利为目的的保险制度，商业医疗保险是社会医疗保险的有效补充涉及政府、企业、民间组织和个人等多个部门，买方所购买保险金额越高，所享受保障内容也就越多[1]。

2 社会医疗保险与商业医疗保险相结合的主要不足

2.1 商业医疗保险在城镇医疗保险中相结合主要问题。从目前来看，由于我国对商业医疗保险的相关法律法规尚不完善，尤其是保险费用的支出，对保险人和社会保障部门以及医疗部门之间的权利和责任划分不清楚，对于商业医疗保险还没有专门的监督管理机构，这也导致商业医疗保险行业发展过于混乱，缺乏足够的辅助，社会医疗保险法律依据，我国社会经济发展正处于转型关键期，相关的法律法规存在明显的滞后性，致使商业医疗保险发展陷入困境，无法为人们提供良好的保险条件，在城镇医疗保险中有部分经济实力强的企业可以办理商业医疗保险，但其允许支配的费用比例较低，在理赔时也缺乏足够的资金支持，造成商业医疗保险无法发挥应有的作用。个人所购买的商业医疗保险并不能够享受税收减免的作用，这也使得商业医疗保险所发挥的辅助效果受到影响，商业医疗保险在行使辅助权利时也受到政策的约束，随着社会医疗保险政策的不断发展与完善，相关部门对商业医疗保险的政策支持力度不足，甚至阻碍了商业医疗保险的发展[2]。

2.2 新型农村合作医疗保险与商业医疗保险结合的主要问题。从商业医疗保险的实际运作过程来看，大多数的商业医疗保险还存在着运作不规范的问题，尤其是在社会保障方面缺乏足够的经验造成保险赔付调查难度大存在明显的证明材料困难，无法对理赔费用进行准确计算。农村合作医疗保险在与商业医疗保险结合的过程中，由于保险人内部信息不公开，经常会以商业机密为理由拒绝政府部门的监督和管理，造成双方信息不对称，政府监管处于劣势地位，也无法进行有效的管理，新型农村合作医疗对农民群体具有非常重要的作用，福利性十分明显。如果商业保险人参与则会追求利益，造成福利性明显下降，在新型农村合作医疗进入商业保险的过程中，如果仅停留在专项资金管理而无法对资金进行投资与分配，造成商业银行保险忽视了农民的健康问题。

2.3 社会医疗保险与商业医疗保险相结合产生的影响。在城镇医疗保险与商业医疗保险相结合的背景下，由于制度的制定受到长远规划影响，无法确保商业医疗保险与社会医疗保险的深度融合，政府部门没有充分考虑到商业医疗保险的作用，造成商业医疗保险无法与社会保险协调发展，此外大多数保险人所制定的大额医疗保险具有明显的特殊性也缺乏足够的管理经验，使得很多商业保险人为了自身的利益而不愿意参与到社会医疗保险中[3]。

3 发展并完善商业医疗保险的主要对策

3.1 商业医疗保险需要不断发展创新。在商业医疗保险与社会医疗保险契合的背景下，由于市场对商业医疗保险需求存在显著差别，而社会医疗保险却无法全部满足，要高度重视对商业医疗保险的全面发展与管理，作为重要的保险产品，必须提高产品质量，满足不同需求者的要求，从调查结果显示，大多数人都十分青睐商业医疗保险中特殊疾病保险和康复保健医疗保险等相关产品，而特种疾病保险，则针对一些风险容易预测发生率低、医疗费用较大疾病设计险种，确保在发生灾难性疾病时，也能有足够的费用对病人治疗，避免因为经济因素造成病情延误。但医疗费用较大的疾病险种相应收费标准也较高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，通过高收入人群参与到康复保险，在医疗保险中能够提供更良好的医疗服务。必须要根据市场经济发展的客观需求，制定不同的险种，满足不同群体的保险需要[4]。

3.2 与医疗机构开展合作，有效节约成本。医疗改革能够为商业保险提供更广阔的发展空间，而要想有效地利用市场空间及结合社会医疗保障制度，就必须要从形式上创新，通过商业化的形式与医疗部门开展合作社会医疗保险制度改革重要前提是对劳保和公费医疗制度的改革。目前非营利性公立医疗为主的医疗提供者很难提高服务质量和费用控制，医疗部门必须进行商业化改造，将所有权与经营权分开，促使行政管理部门职能转换。通过市场竞争机制改革才能够为医疗保险部门的服务职能，实现利益共享、风险共担，促进保险全面发展，有效填补社会医疗保险空白。对收益较好的单位也可以通过多缴纳保费与其他社会统筹，实现全员覆盖的医疗保险制度，提高被保险人健康信息的可靠性，有效避免保险欺诈等问题[5]。

3.3 加强商业医疗保险宣传力度。在我国商业医疗保险不断发展的背景下，由于各种问题层出不穷，造成许多人对商业医疗保险缺乏足够的理解，尤其是大多数人对商业医疗保险支出还不足，这是因为大多数人认为商业医疗保险不靠谱。而为了能够有效消除这种固定思维，让广大人民群众深刻认识到商业医疗保险的重要性，就必须加强对商业医疗保险的宣传与推广，让广大群众真正了解商业医疗保险的具体作用和功能，提高宣传的整体效果。

3.4 加强社会医疗保险与商业医疗保险之间沟通，最终促进二者协调发展。政府部门和社会机构必须做好商业医疗保险的宣传工作，提高人们购买商业医疗保险的意识，商业医疗保险人自身必须要确保信息公开透明，保证政府部门准确有效的制定各项政策，同时商业保险人还要积极主动的配合政府部门开展各项监管工作，真正实现规范化运营管理，确保资金运作方式全面优化商业医疗保险机构保险人经营机制实现有效共享，建立专业科学的管理体系，加强风险的控制与管理，转变创新思维，真正的由被动变为主动增强商业医疗保险人的整体经营信心，为了能够推动商业医疗保险和社会医疗保险的协同发展，商业医疗保险机构需要主动开展市场调研，针对广大群众的实际需要制定相应的营销策略，并找准社会医疗保险薄弱环节，确保商业医疗保险机构实现稳定可持续发展。

3.5 政府应制定倾斜扶持政策。为了推进我国商业医疗保险的全面发展，需要国家政府机关制定完善的监管策略鼓励人们主动参与商业医疗保险，例如对被保险人经营的商业医疗保险免征营业税，或者对特殊价格低点的险种给予适当的政策支持，对个人购买商业医疗保险的可以适当抵扣个人所得税，通过税收政策的优化来提高双方的积极性[6]。

4 结论

我国社会经济发展正处于改革的关键期，但是依然处于初级阶段，基本医疗服务并不能够普及全体人民，商业医疗保险所占份额还比较低。在医疗保险制度改革发展的背景下，要积极推进社会医疗保险和商业医疗保险之间的协同发展。