手工吻合空肠间置术联合完全腹腔镜下远端胃切除术18例分析

邓龙廉, 恩日乐图, 张豆豆, 王腾祺

(1. 内蒙古医科大学, 内蒙古 呼和浩特, 010110;2. 内蒙古自治区巴彦淖尔市医院 胃肠外科, 内蒙古 巴彦淖尔, 015000)

完全腹腔镜下远端胃切除术(TLDG)患者5年生存率、总生存率与腹腔镜辅助远端胃切除术相当，但在缓解术后疼痛、缩短住院时间和促进术后恢复方面均优于腹腔镜辅助远端胃切除术，随着腹腔镜操作技术的成熟和腹腔镜手术器械的发展，近年来在完全腹腔镜下完成胃癌根治术已成为流行趋势[1-2]。空肠间置术(JI)是胃癌根治术后的一种可行的消化道重建术式，具有减少术后并发症和提高术后生活质量的优势[3-4]。但空肠间置操作相对复杂，技术难度大，耗时长[5], 若再行手工吻合会进一步加大手术难度，故手术医生常选用器械吻合完成重建，但相较于手工吻合而言，器械吻合在某些方面尚存在局限之处。鉴于此，本团队采用手工吻合方式完成空肠间置消化道连续性重建18例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年1月1日—2020年12月31日在内蒙古自治区巴彦淖尔市医院确诊远端胃癌并接受TLDG联合手工吻合空肠间置术(HJIA)治疗的18例患者的临床资料，采用描述性研究方法进行分析。纳入标准: ① 经组织病理学及免疫组织化学检测确诊远端胃癌者; ② 成功完成TLDG联合HJIA治疗者; ③ 临床资料完整者。排除标准: ① 新辅助放化疗者; ② 肿瘤局部侵犯严重，切除困难者; ③ 胸、腹部CT及术中探查等检查发现肺、肝、骨等远处转移者。18例患者中，男13例，女5例，年龄45～74岁，平均(62.72±9.13)岁，体质量指数(BMI)17.19～26.57 kg/m2, 平均(22.18±2.84) kg/m2。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经巴彦淖尔市医院伦理委员会审核批准，且患者已知情同意。

1.2 方法

本研究所有患者均由同一名具有1 000例以上腹腔镜手术经验的医生进行TLDG与HJIA操作。

TLDG方法: 患者取平卧分腿位，全身麻醉，患者左侧为术者、右侧为第一助手，扶镜手则位于患者两腿之间。术野周围皮肤常规碘伏消毒、铺单，腹腔镜套管按照“5孔法”放置，脐下缘切口约10 mm, 经此垂直插入气腹针充入CO2形成人工气腹，压力维持在14 mmHg左右为宜。随后将1个10 mm Trocar从该处置入作为腹腔镜观察孔，并于右上腹、右侧腹各置入1个5 mm Trocar作为辅助操作孔，直径12 mm的主操作孔Trocar从左上腹放入，最后在左侧腹放置1个5 mm Trocar。以腹腔镜探查肝、胆囊、脾脏、肠系膜根部及腹盆腔，观察有无其他脏器的远处转移以及盆腔、腹腔种植播散转移。以腹腔镜肝脏拉钩系统悬吊左半肝叶，充分显露胃小弯侧及食管下段。实施标准远端切除、D2淋巴结清扫术，离断远端胃，严格遵守无瘤原则，将标本置入无菌标本袋中，待完成空肠间置重建后，经自然腔道(直肠或阴道)取出小标本，以扩大脐下缘切口的方式取出体积大的标本。

HJIA消化道重建方法: ① 选取距Treitz韧带(屈氏韧带)下方15～25 cm处以远约10 cm的带血管蒂空肠作为间置空肠，游离其两侧肠管及系膜并牺牲近端部分空肠，可使随后上提间置空肠段时其两侧系膜无张力，从而保证无张力吻合; 随后助手提起横结肠，术者以超声刀在其系膜无血管区切开长4.0 cm左右的裂孔，并将间置空肠上提至残胃与十二指肠间，以直线切割闭合器断掉空肠间置两端的游离肠管，准备吻合。② 空肠间置手工吻合，用超声刀分别离断、切除口侧间置空肠段器械吻合钉及残胃小弯侧的3.0 cm器械吻合钉。将吻合端向两侧适度牵拉，将吻合口由前、后、左、右四壁近似牵拉成前、后两壁，吻合时首次进针的位置大约在吻合口10点钟方向，遵循“针间距、进出针间距离与胃肠壁相等”的原则，按照“从左至右，上进针下出针，先后壁再前壁”的顺序，以3-0可吸收倒刺线对口侧空肠与小弯侧行端端手工全层连续缝合1圈，为保证吻合效果，再仅对浆肌层进行加固性缝合2圈。用超声刀分别离断、切除肛侧空肠间置器械吻合钉及十二指肠残端器械吻合钉，以3-0可吸收倒刺线对肛侧空肠与十二指肠残端行端端手工全层连续缝合1圈，再加固缝合2圈肌浆层，手工缝合技术要点同前。③ 空肠与空肠残端行端端吻合，以3-0可吸收倒刺线对空肠、空肠残端行端端手工全层连续缝合1圈，浆肌层加固缝合2圈，技术要点同前。④ 消化道重建完成后，注意观察3个吻合口情况，当确定吻合可靠，吻合口无狭窄、出血、消化液外溢，间置空肠管无血运障碍及张力吻合、间置空肠的系膜无明显受压后，再以3-0 PROLENE线关闭各系膜裂孔。⑤ 关闭系膜裂孔，以3-0 PROLENE长线进行缝合，每进出1针后，均用持针器钳夹着离针尾1 cm左右的缝线将头端缝线从戳卡处牵出，第一助手提住缝线，术者绕线打结。打结以缝线尾端距缝合处2 cm为宜。

随访方法: 随访形式以门诊随访、电话随访、微信随访等为主，获悉患者术后胃肠排空情况、术后健康状况、生存情况及肿瘤复发转移情况，随访时间截至2021年1月。

1.3 观察指标

① 术中指标: 手术时间、术中出血量、术中输血情况、术中缝合所需耗材费用; ② 术后一般指标: 首次术后进流食时间、首次术后通气时间、住院费用、术后住院时间; ③ 围术期并发症: 参照Clavien-Dindo并发症分级系统标准评估围术期并发症[6], 吻合口并发症包含吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等，其他并发症包括术后胃瘫、肠梗阻、肺部感染等; ④ 术后病理学检查情况: 病灶切缘情况、肿瘤位置、TNM分期、脉管及神经侵犯、肿瘤直径、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量。⑤ 随访和生存情况: 完成随访的患者例数、生存状况、术后胃肠排空情况、肿瘤复发及转移情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术中情况

18例患者均顺利完成TLDG联合HJIA治疗，均未术中输血，手术时间为(324.33±57.94) min, 术中出血量为20.00(20.00, 100.00) mL, 术中耗材费用为(2 876.40±531.43)元人民币。

2.2 术后一般情况

18例患者的首次术后进流食时间为5.00(2.00, 6.00) d, 首次术后通气时间为2.50(2.00, 3.00) d, 术后住院时间为12.00(10.00, 16.25) d, 住院总费用为(61 376.66±16 631.70)元人民币。

2.3 围术期并发症

18例患者中，共发生围术期并发症3例(16.67%), 其中吻合口相关并发症1例(5.56%)、其他并发症2例(11.11%), Clavien-Dindo并发症分级系统评估结果为Ⅱ级2例、Ⅲ级1例。1例患者发生十二指肠吻合口狭窄，予以禁食水、保肝降酶、下小肠减压管减压、静脉营养支持治疗后，症状逐渐好转，行腹腔镜下肠粘连松解术、空肠-空肠侧侧吻合术，术后予抗炎、补液对症治疗，经复查上消化道造影确定各吻合口无狭窄，患者于术后51 d出院; 1例患者发生术后胃瘫，予以禁食、胃肠减压、洗胃、静脉营养结合肠内营养治疗后，于术后30 d顺利出院; 1例患者发生肺部感染合并乳糜漏，予以抗感染、低脂饮食、引流等治疗后，于术后23 d顺利出院。

2.4 术后病理学检查情况

术后送检标本的石蜡切片病理学检查结果显示, 18例患者标本的上切缘、下切缘均为阴性。肿瘤位置均为小弯胃窦侧; TNM分期为ⅠA期1例, ⅠB期6例, ⅡA期3例, ⅡB期1例, ⅢA期3例, ⅢC期4例; 仅侵犯脉管者10例，仅侵犯神经者4例，同时侵犯脉管、神经者4例。18例患者的肿瘤直径为(3.71±1.92) cm, 清扫淋巴结数目为(29.50±9.65)枚，阳性淋巴结数目为1(0, 5.50)枚。

2.5 随访和生存情况

18例胃癌患者全部完成随访，随访时间为1～12个月，中位随访时间5个月。4例患者随访时胃镜检查发现胃潴留(3例于术后3个月发现, 1例于术后6个月发现)，但4例患者均无临床症状。所有患者随访期内均无胃癌复发和转移情况发生，生存状况可。

3 讨 论

在全球范围内，胃癌的发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别排名第5位和第4位，在中国，胃癌的发病率和病死率在全部恶性肿瘤中均排名第2位[7-8]。目前，手术仍旧是治疗乃至治愈胃癌的主要办法，而远端胃切除术是治疗远端胃癌的首选术式[9]。远端胃切除后的常用重建方式有Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)和Roux-en-Y重建[10]。肿瘤体积过大时，若采用B-Ⅰ吻合，由于无法确保充足的残胃体积与十二指肠吻合，可导致残胃-十二指肠吻合口张力过大，增加术后发生吻合口漏的可能性[11-12]。B-Ⅱ吻合不受肿瘤大小限制，吻合口张力也较小，更适用于体积大、位置靠近幽门部的肿瘤，但由于其改变了正常的消化道结构，术后易发生反流性胃炎、倾倒综合征等并发症[11, 13-14]。Roux-en-Y兼具B-Ⅰ和B-Ⅱ的优点，但手术总耗时长，术中失血多，术后可能出现Roux滞留综合征[11, 15-17]。JI是一种符合肠道生理结构的重建方式，能有效拮抗胆汁、胰液反流，还能使餐后胆胰液分泌同步，避免或减轻术后吸收不良综合征[18]。为了缩短JI术中时间，绝大多数临床医生倾向于选用器械吻合。但相较于器械吻合，手工吻合在某些方面具有优势: ① 成本更低; ② 腔镜视野下可进行更细致的操作，确保吻合确切可靠; ③ 手术操作空间更大，可做到无张力吻合，从而避免对周围结构的损伤; ④ 更有可能保证良好的吻合口血供[19]。

本研究中患者的手术时间与NINOMIYA S等[20]报道的器械吻合的手术时间相近，表明手工缝合并未显著延长TLDG联合JI的手术时间。本研究患者术中出血量较其他研究[20-21]报道的出血量明显减少，这可能得益于手术医师具有娴熟的腹腔镜操作经验，故术中能做到止血及时且充分。与本中心既往行TLDG联合器械吻合空肠间置所需重建费用相比较，术中HJIA重建所需耗材费用明显减少，提示手工吻合的经济性较好。本研究中，术后石蜡切片病理学检查结果提示均为R0切除，说明由经验丰富的外科医生行TLDG联合HJIA治疗是可以保证切缘安全性的。

评判完全腹腔镜手术是否可行的重要指标之一是安全性。本研究18例患者中，发生吻合口并发症1例，总体并发症发生率与日本学者NINOMIYA S等[20]报道结果基本一致，术后各项指标结果均与既往器械吻合相关报道[12, 15, 22-24]中的结果基本相当，一定程度上说明TLDG的安全性尚可。本研究中，患者吻合口并发症发生率较低，与术中缝合时仔细对合黏膜、肌层和严格遵循进出针距离、针间距与缝合肠壁三者尽可能相等的原则有关，这与马欣俐等[25]报道的手工缝合经验相似。术后随访结果显示，4例患者在无早饱、腹胀、呕吐等症状的前提下复查胃镜时发现胃潴留，发生率约为22.22%(4/18), 低于LEE J等[26]报道的食物潴留发生率35%。分析原因，一方面可能是本科室充分推行加速康复外科理念，一定程度上降低了患者出院后发生胃潴留的可能性，即使发生胃潴留症状也较轻微，另一方面为本研究纳入样本量较少，存在一定的偶然性可能。相关临床研究[27-28]指出，术前充分健康宣教、缩短胃管留置时间、术后多模式联合镇痛、早期活动及进食等措施的应用，可促进胃癌患者术后胃肠功能恢复。

手工吻合为本研究的一大亮点，本团队对手工缝合方式进行了探索及优化: ① 首针10点位缝合法，即首次进针的位置在吻合口10点钟方向，术中将吻合端向两侧适度牵拉，使得吻合口由前、后、左、右四壁近似牵拉成前、后两壁，前壁、后壁的比例大约为2∶1, 然后自吻合口后壁遵循“从左至右，上进针下出针，先后壁再前壁”的顺序对肠腔全层进行连续缝合; ② 遵循严格的垂直进针、三等距缝合原则，即缝合过程中严格垂直于肠(胃)壁进针、出针，尽可能使进针点与吻合口的边距、每针之间的针距与缝合肠壁厚度相等，进而使吻合口切缘对合良好，瘢痕小，愈合快，术后吻合口漏发生率低。

综上所述，对于远端胃癌患者而言，由腹腔镜操作技术娴熟的医生实施TLDG联合HJIA治疗是可行的，术中采用优化的手工吻合方式可更好地暴露手术视野，帮助术者缝合。但本研究属描述性研究，样本来源单一，研究设计简单，其实际安全性评价还需进一步开展大规模的临床对照试验加以验证。