应用PDCA循环提高手足外科患者抬高患肢的执行率

陆丽华 郭汝翠 徐 丹 严植燕 刘 莲 张 莉

(广州医科大学附属顺德医院手足外科，广东 顺德 528300)

顺德乐从是一个工业重镇，随着家具业及钢材业的蓬勃发展，因机器致伤或重物砸伤而导致手足外伤的患者随之增加。外伤后导致肢体局部肿胀，影响动脉供血和静脉回流[1-2]，骨筋膜室综合证等并发症发生。[3]因此，患肢的有效消肿和术后的早期功能锻炼显得尤为重要。有研究表示，患肢的有效抬高，抬高20°-30°或高于心脏水平，能有效促进静脉回流的同时，不会导致肢体供血不足(在肢体没有缺血的情况下)，并能促进患者的早期康复，具有一定的临床意义。我科应用PDCA循环，可以有效提高手足外科患者抬高患肢的执行率，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

1.1 建立PDCA循环小组：本PDCA循环小组成员由手足外科5名护士组成，我作为本项目的负责人，负责本项目的组织、策划、分析以及汇总；护长作为本项目的指导员，提供此过程的知识支持。

1.2 选定主题：通过开护士例会讨论，一一罗列出日常护理工作中遇到的问题，通过举手投票的方式，选出大家认为存在问题比较突出，需要积极整改的方面，最后确定将提高手足外科患者抬高患肢的执行率作为本次活动的主题。

1.3 拟定计划：本次活动时间为2018年5月-9月，列出计划包括主题选定、计划拟定、现状分析、目标设立、原因分析、对策拟定、实施、评价、讨论、结果、改进、成果发布等项目。

1.4 制定调查的标准进行现状的调查。正确抬高患肢：遵医嘱抬高患肢，20°-30°或高于心脏。抬高未执行：没有遵医嘱抬高患肢。入睡未执行：入睡后没有按要求抬高相应的角度。根据这拟定的标准，对手足外科外伤而不存在患肢缺血缺氧等禁忌证的患者进行调查。统计2018年5月17日-2018年7月16日2个月的检查数据，符合查检条件的在院术后患者共计178人次，其中未按照要求抬高患肢的住院患者49人次，未按要求进行抬高的患者所占比率平均为27.5%.根据检查结果绘制柏拉图，根据“80/20”法则，确定改进的重点为：(1)抬高角度不够；(2)患者依从性差；(3)抬高方法不正确；(4)入睡未执行。

1.5 设立目标：明确改善重点内容后，拟定改善目标。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×小组能力)=27.5%-(27.5%×79%×85%)=9%，故目标值确定为抬高患肢的不正确率达9%。

1.6 原因分析：针对抬高患肢执行率的调查现状，绘制鱼骨图。

“抬高不规范的原因”为“抬高角度不够”“抬高方法不正确”“未使用抬高垫”；“患肢未抬高的原因”为“患肢依从性差”“外出未能执行”；“入睡未执行”的原因为“患者依从性差”“入睡后控制力差”。因此，根据以上原因拟定对策。

2 实施：制定科室患肢抬高操作流程指引；加强责任护士的培训与监督；护士加强健康宣教；增加抬高垫、改良抬高垫以提高舒适度。(1)加强责任护士的培训与监督：对患肢抬高的相关知识进行培训，并定期考核，要求人人过关。制定科室抬高患肢巡视记录表，巡视时进行签名，要求2-3小时巡视记录1次或按级别护理要求巡视签名，发现病人无落实按要求抬高，及时协助其抬高。(2)护士加强健康宣教：责任护士负责宣教，宣教的内容包括抬高患肢的必要性、注意事项以及可能带来的不适，以取得患者的配合及理解。项目负责人负责把关，护理组长、护长负责质控，做好少数护士的指导教育；对于遵医行为差的患者，特殊交班，作为宣教重点。针对入睡患者未执行抬高的，给抬高垫两侧增加搭扣或用绷带[4]，固定患肢以达目的。(3)增加抬高垫、改良抬高垫以提高舒适度：购买适合科室使用的护理抬高垫[5]。对于床尾可摇高的，定好摇高角度的标记，统一摇高到一定高度即可达到抬高要求，全科护士培训必知。自制断指再植/皮瓣移植患肢病人的专用抬高垫[6]。指导患者抬高患肢的同时指导进行合适的功能锻炼，以促进血液循环，减轻长期抬高带来的不适。

3 评价：(1)有形成果。①随机抽查2018年8月2日-2018年8月9日期间住院病人56个，未执行患肢抬高的病人4个，占比约7.1%，低于目标值9%，达标。②制定了科室的患肢抬高指引流程。(2)无形成果。整个团队学会了运动PDCA工具进行日常护理工作的管理，团队凝聚力、解决问题的能力较之前明显提高。

4 结果：与开展PDCA循环活动前抬高患肢的未执行率由9%降至7.1%，差异有统计学意义。

讨 论

1 PDCA循环管理方法实现护士的价值：通过开展PDCA活动，可以充分发挥护士的工作积极性，护士能及时、全面观察病人的病情变化，实施全面、细致、高质量的护理。能增加与病人直接沟通的机会，调动护士各方面的能力，发掘内心的潜能，以通过多方面的努力促进患者的早日康复，实现了护士的职业感及价值感。本项目需要各小组成员相互协作方能完成，能充分发挥本组成员的能力、经验与才智，并能使护士求知感及成就感增加，能大大提高工作的满意度。

2 PDCA循环管理方法提高了患者的满意度：常规的诊疗方法，再加上提高抬高患肢的正确率，可以令患者早日康复出院[7]，减少住院相关费用，尽快回归家庭及社会，提升了患者的满意度。让患者了解抬高患肢的意义的必要性，可以让患者更好地配合治疗，实现了优质服务的护理理念。

3 PDCA循环管理方法让我们找到不足及实现改进：通过PDCA循环，可以让我们找到当中的不足，指引我们找到其中的原因，以便我们及时地发现与改进。本次活动中我科仍存在护士在巡视表上签名不规范，巡视表指引性不强，宣教措施未完全落实到位的情况，存在安全隐患，可进行下一个PDCA循环。

总而言之，通过此次PDCA循环活动，抬高患肢的未执行率有所下降，促进患者的早期康复，使患者早日出院，重新融入工作及家庭，大大提升了各方面的满意度。以后的工作中，我们可以充分利用此工具，提升护理质量。护理质量持续改进，我们一直在路上！