慢性阻塞性肺疾病阳虚水泛证病机及治疗研究进展

沈梦玥，唐志宇，张 密，曹文富

（1.重庆医科大学2018级中医内科专业硕士研究生，重庆 402160；2.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 401331）

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive pulmonary disease，COPD）具有病情缠绵、反复发作、致死率及致残率高的特点。对于慢阻肺的诊疗，中医有其独到的认识，其理论体系和诊疗方式已趋近完善，具有多样性、有效性、安全性，综述如下。

1 病因病机

慢性阻塞性肺疾病属中医“咳嗽”“喘证”“痰饮” “肺胀”“水肿”等范畴。表现为长期咳嗽、咳痰，剧烈活动时呼吸困难、喘息等，终末期多伴有心悸、水肿、紫绀，至右心衰竭。与肾、脾、心、肝与慢阻肺皆有密切联系［1］。“肺胀”是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降所致，有较长“咳、痰”的病史，以“喘、肿”为主要特征，可兼有其他症状［2］。肺气虚则卫气不足，卫外不固，外邪从口鼻、皮毛入侵，客于肺间，升发肃降功能失调，而致肺部胀满、咳嗽、喘累；气息不能敛降而聚于胸中，则出现胀满膨塞；肺病及脾，脾失运化，水湿不运，湿聚为痰，痰浊渍上，壅藏于肺而咳痰；肺病日久及肾，肾阳虚衰，主水失权，气不化水，水湿壅盛，水邪泛滥，上凌心肺，出现心悸、面浮、下肢浮肿、尿少、紫绀等，最终可致喘脱、神昏、脉细微欲绝，甚则阴阳消亡。正如《内经》云“故水病下为胕肿、大腹，上为喘呼、不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也”。

肺胀-阳虚水泛证为慢阻肺终末期，类似慢性阻塞型肺疾病IV期伴右心衰竭［3］。心力衰竭（HF）是COPD常见的合并症［4］。余朝骏等［5］用X线扫描患者肺部后发现阳虚水泛证表现为肺容量差及膈肌动度显著下降，心胸比率增大，右下肺动脉横径增宽，证实了肺胀病阳虚水泛证与慢性阻塞型肺疾病IV期伴右心衰竭相类似。唐玲华等［6］发现，肺胀病中非老年组与老年组中气虚血瘀型分别为8.0%、11.5%，而阳虚水泛证分别为10.8%、14.4%，由此可见阳虚水泛证是肺胀常见的证型。

重症COPD及COPD终末期常见肺组织结构的损害、肺部实质的慢性炎性改变，常有中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等聚集，如IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等过度释放［7-8］，并以此为恶性循环导致疾病进行性加重。TNF-α是由巨噬细胞和单核细胞分泌的一种重要的细胞因子［9］，心、肝、肺、肾是TNF-α生物合成场所［10］，当其大量释放将成为炎症反应的始动因子及内源性介质，可促进IL-6、IL-10、IL-8等炎症因子的合成，并引起级联反应，从而使炎症细胞数量进一步放大，出现病理损伤［11］。并且TNF-α通过影响白细胞黏附使血液呈高凝状态，引起心肌微血管缺血缺氧，增强氧自由基堆积，过氧化杀伤心肌微血管内皮细胞，从而诱发心肌细胞凋亡和坏死、抑制心肌收缩，故心衰程度越高，TNF-α表达水平会越高［12］。Setsuta等［13］测定慢性心力衰竭患者血清中TNF-α，发现在心功能II、IV级患者中TNF-α浓度显著高于心功能II级患者，TNF-α和心脏脂肪酸结合蛋白浓度呈正相关。王萍［14］发现肺胀病阳虚水泛证组除IL-2外其他细胞炎症因子（Il-8、IL-6、IL-13）均明显高于正常组。

氧化应激能加重炎症反应［15］。氧自由基及活性氧可减弱内皮细胞的粘附性，增强内皮渗通性，影响细胞外基质的重建［16］，并使中性粒细胞活化、粘附，激活转录因子NF-κB、AP-1，释放活性氧及蛋白酶，引起组织损伤［17-19］。同时，TNF-α尚有对一氧化氮（NO）和一氧化氮合成酶（iNOS）的诱导作用，二者可加重炎症反应［20］。研究证实，氧化应激还可以通过损伤肺动脉血管内皮功能、促进血管平滑肌细胞增殖等途径参与肺动脉重构及肺动脉高压的发生［21-22］。中药抗氧化治疗能有效抑制肺动脉血管重构，改善肺动脉高压症状、防止右心功能衰竭［23］。这与治疗极重度COPD伴慢性肺源性心脏病的理论相似，为肺胀病阳虚水泛证的治疗提供了依据。

慢阻肺终末期患者的肺组织微循环呈高凝状态［24］。高凝状态会使内皮介导的血管舒张减弱、纤溶能力受损，产生过多的生长因子、黏附分子以及炎症因子，促进氧化应激以及细胞渗透增强［25］。中医认为慢性阻塞性肺疾病在终末期为虚实夹杂证，气虚、阳虚引起慢性炎症反应，由气虚、阳虚所引发的一系列病理变化而产生的湿、痰及瘀等病理产物进一步加重了慢性炎症反应，与现代医学理论相似。研究结果显示痰、湿、瘀组在 IL-1、IL-6、IL-8 及 TNF-α炎症因子水平均明显高于其他组［26-28］。

2 治疗方法

韦衮政等［29］认为，在肺胀疾病诊治过程中，肺胀-阳虚水泛证是长期反复发作的过程，在阳虚水泛的基础上还可能伴有其他证候，特别是在急性期多以复合证候为主。肺胀稳定期以肾虚为本，治当培本固元为主，当兼顾肺、脾、肾三脏，正如清代李用粹《证治汇补·咳嗽》所言“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”。

肺胀阳虚水泛证急性加重期除了正气不足之外，多有寒、热、湿等外邪内侵或伤食、劳倦内伤等诱因，使阳气郁阻，水湿泛滥。治疗不能只温阳利水，还要酌情驱邪，遵循急则治其标、缓则治其本的原则，祛邪、培本的侧重点不同。若夹杂有外邪，即按“风水”治疗，在基础方上加用越婢汤；若有痰热，为水泛热郁之证，如《证治汇补·附肺胀》云“有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏”；若有瘀血，则“血不利则为水”，当 “去宛陈莝”，在基础方上加用泽兰、红花、丹参、益母草等化瘀行水。

慢阻肺稳定期。莫运清［30］将患者分型论治，明显改善了患者的生存质量。张健［31］研究认为，在西医常规干预基础上用补肺健脾汤治疗，血清IL-8，IL-4、TNF-α都显著性降低，说明补肺健脾汤可抑制细胞因子表达，减轻炎症因子反应，同时减轻肺功能损害。王洋研究认为，膏方用于 COPD 缓解期可以起到扶正祛邪的作用，从而减少急性发作［32］。谭国柱［33］研究认为，用养阴清肺汤治疗效果较好。

3 小 结

中医治疗 COPD 具有疗效确切、副作用小的优点，改善 COPD者症状、提高生活质量效果显著。由于发病机制较复杂，故应探索中西医结合治疗措施，以达更好疗效。