徐亮：代谢相关脂肪性肝病诊断与治疗

本刊记者：陈词

记者问：何为代谢相关脂肪性肝病？

徐亮主任答：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是非酒精性脂肪性肝病最近在世界范围内的一次更名。其定义为肝活检组织学、或者影像学、或者血液生物标志物检查提示脂肪肝，同时合并超重/肥胖、2型糖尿病、存在代谢功能障碍之一，就可诊断为MAFLD。代谢功能障碍即符合以下7项中的两项：（1）腰围增粗，高加索人男性＞102cm，女性＞88cm，亚洲人男性＞90cm，女性＞80cm；（2） 血压≧130/85mmHg，或已用药；（3） 甘油三酯≧1.7mmol/L，或已用药；（4） 高密度脂蛋白：男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3mmol/L，或已用药；（5）糖尿病前期[空腹血糖5.6～6.9mmol/L，或早餐后2h血糖7.8～11.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）5.7%～6.4%]；（6）胰岛素抵抗指数（HOMA-胰岛素抵抗）＞2.5；（7）超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞2mg/L。

记者问：MAFLD的危害有哪些？

徐亮主任答：MAFLD不仅是一种慢性肝病，还是一种多系统受累的代谢性疾病，对心血管、消化、呼吸、泌尿、代谢、神经系统均有影响，尤其与代谢综合征、2型糖尿病互为因果，共同促进肝硬化、原发性肝癌、冠心病、慢性肾病和结直肠肿瘤等肝外恶性肿瘤的高发。有研究表明患者存在血清ALT 和 GGT 增高时，则会显著增加代谢综合征、2型糖尿病发病率；而存在年龄＞50 岁、BMI＞30 kg/m2、高血压病、代谢综合征、2型糖尿病则是发生间隔纤维化和肝硬化的危险因素；而隐源性肝硬化、代谢综合征、2型糖尿病，存在PNPLA3 rs738409 C＞G时代谢相关脂肪性肝硬化患者发生原发性肝癌的风险显著增加，应该定期筛查原发性肝癌。

记者问：诊断脂肪肝有哪些方法？

徐亮主任答：彩色超声是诊断脂肪肝最常用的方法，但是超声对轻度脂肪肝诊断的敏感性低，尤其对于轻度脂肪肝漏诊情况较多。受控衰减参数（CAP）是一项基于超声的肝脏瞬时弹性成像平台定量诊断脂肪肝的新技术，CAP 能够检出5%以上的肝脂肪变，准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变；然而，CAP 与超声相比容易高估肝脂肪变程度，当BMI ＞30 kg/m2、皮肤至肝包膜距离＞25 mm 以及CAP 的四分位间距（IQR）≥40 dB/m时准确性下降；CT和MRI检查诊断脂肪肝的准确性不优于 B 型超声，主要用于弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛以及局灶性脂肪肝与肝脏占位性病变的鉴别诊断；磁共振波谱分析（MRS）能够检出 5%以上的肝脂肪变，准确性很高，缺点是花费高和难以普及。

记者问：MAFLD的治疗目标？

徐亮主任答：首要目标：首要目标为减肥和改善胰岛素抵抗，预防和治疗代谢综合征、2型糖尿病及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者生活质量并延长寿命。次要目标：次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致脂肪性肝炎和慢加急性肝功能衰竭；对于脂肪性肝炎和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生。

记者问：MAFLD的治疗方法？

徐亮主任答：MAFLD的基本治疗方法就是改变不良生活方式，改善代谢紊乱，减少体质量和腰围，建议每日减少500～1000千卡热量摄入。适当增加运动，避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症。例如：每天坚持中等量有氧运动30 min，每周5次，或者每天高强度有氧运动20min，每周3次，同时做8～10组阻抗训练，每周2次。

针对代谢综合征的药物治疗：对于 3～6 个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的患者，建议根据相关指南和专家共识应用 1 种或多种药物治疗肥胖症、高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱、痛风等疾病，目前这些药物对患者并存的脂肪性肝炎特别是肝纤维化都无肯定的治疗效果。

BMI≥30 kg/m2的成人和BMI≥27 kg/m2伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等合并症的成人可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物引起的不良反应。

ω-3多不饱和脂肪酸虽可能安全用于甘油三酯升高的患者，但对于甘油三酯＞5.6 mmol/L 患者的降脂效果不肯定，此时常需处方贝特类药物降低血脂和预防急性胰腺炎。

他汀可安全用于降低血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件，目前无证据显示他汀可以改善脂肪性肝炎和肝纤维化，但需警惕后者的肝脏毒性。

二甲双胍对代谢相关性脂肪肝并无治疗作用，但其可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和辅助减肥，建议用于代谢相关性脂肪肝患者2型糖尿病的预防和治疗。

人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽不仅具备多重降糖机制，而且能够减肥和改善胰岛素抵抗，适合用于肥胖的2型糖尿病患者的治疗；吡格列酮建议仅用于合并2型糖尿病的脂肪性肝炎患者的治疗。

维生素E（α-生育酚，800 IU/d）口服2年可以使无糖尿病的NASH成人血清ALT恢复正常并显著改善肝脂肪变和炎症损伤，但亚洲人尚缺乏推荐的安全剂量和更多循证医学证据，安全性也有待进一步观察；减肥手术主要用于控制代谢紊乱，甚至逆转2型糖尿病和代谢综合征。但对于严重的或顽固性肥胖患者以及肝移植术后脂肪性肝炎复发的患者可以考虑减肥手术；严重的病理性肥胖或减肥治疗失败的受体，以及合并肝纤维化的脂肪性肝炎供体。腹腔镜胃袖状切除术较为常用。对于存在肝脏炎症的患者，建议选用1～2种安全性良好的针对肝脏损伤药物：双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等。