王迎春：脂肪肝与他汀类药物

本刊记者：陈词

记者问：为什么非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者常常合并糖脂代谢异常？

王迎春教授：NAFLD是我国第一大慢性肝病，是健康体检肝脏功能异常的首要原因，脂肪肝与肥胖、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、2型糖尿病、高血压、动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）等密切相关，脂肪肝是代谢综合征这棵大树上最先成熟的果子，所以当超声等影像学检查发现脂肪肝时，常常合并有血脂、血糖的异常。

记者问：NAFLD患者合并有血脂异常时，是否可以服用他汀类降脂物？什么时候开始服用？

王迎春教授：NAFLD患者是ASCVD患病高风险及高病死率人群，血脂异常又是ASCVD重要的危险因素，特别低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高能促发动脉粥样硬化的形成，因此，合并脂肪肝的高血脂症患者更需要强化降脂治疗，以积极防治ASCVD的危险因素。脂肪肝合并血脂异常患者，首先进行不良生活方式的干预，包括调整膳食结构，维持合理膳食，戒烟限酒，同时采用中等强度的有氧运动（如快速步行、骑自行车、跳舞、游泳等），每周5次以上，每次至少30分钟，减少体质量和腰围，改变生活方式3～6个月以上，血清LDL-C＞4.14mmol/L时，建议使用他汀类药物降低LDLC，以减少ASCVD的发生。他汀类药物为3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，主要作用机制是通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成。

记者问：他汀类药物有升高肝酶的副作用，服用他汀类药物应该注意哪些问题呢？他汀类药物种类较多，应该如何选择呢？

王迎春教授：他汀类药物可以引起血清转氨酶的升高，但大多病例都是轻度的、无症状的和孤立性的转氨酶增高，除非患者有肝硬化失代偿（Child-Pugh评分大于7分）或肝功能衰竭，结合患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的基线水平、ASCVD 危险分层，个体化地应用他汀类药物调脂治疗。不同ASCVD 危险人群降低LDL-C的目标值不同，低危、中危人群＜3.4mmol/L、高危人群＜2.6 mmol/L、极高危人群＜1.8mmol/L。选用中等强度的他汀类药物，根据疗效和耐受情况，适当调整剂量，起始剂量阿托伐他汀钙10 mg每日1次或瑞舒伐他汀钙5 mg每日1次，可在一天内的任何时间服用，并不受进餐影响，临床上习惯睡前一次服用，剂量调整时间为4周或更长，调整剂量时，注意他汀疗效6%效应，即当剂量增倍时，LDL-C 进一步降低幅度仅约6%，但药费及不良反应却成倍增长。阿托伐他汀钙通过CYP3A4途径代谢，阿托伐他汀钙及其代谢产物主要经肝脏代谢后经胆汁清除，而瑞舒伐他汀钙是细胞色素P450代谢的弱底物，参与代谢的主要是CYP2C9，多种药物通过CYP3A4途径代谢，而通过CYP2C9途径代谢的药物相对要少得多，所以阿托伐他汀钙对肝脏的影响会多一些。

记者问：服用他汀类药物，如何进行监测？转氨酶升高就应该停药吗？

王迎春教授：NAFJD患者和其他使用他汀类药物的患者一样，发生药物性肝损伤风险及严重性并不增加，但长期服用可能影响肝功能，建议每个月复查1次肝功能，如果出现无症状性、孤立性的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，即使不减量或停药，肝酶亦可恢复正常，加用1～2种抗炎保肝药物如：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、熊去氧胆酸等可以提高治疗依从性。治疗过程中出现血清（1）ALT或天冬氨酸氨基转移酶（AST）＞3 ULN，且总胆红素（TBil）＞2 ULN；（2）ALT 或AST＞3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛、发热及皮疹等；（3）ALT≥5ULN或凝血酶原时间延长，应及时停药，密切观察并给予保肝药物治疗；（4）治疗期间出现乏力、排褐色尿时，应及时检测肌酸激酶（CK），血清CK≥5ULN 或疑似横纹肌溶解症时，应立即停用他汀类药物并予积极治疗。