改良支架“象鼻”手术在B 型夹层中的应用

赵宏磊 白涛 薛金熔 刘永民 孙立忠

主动脉夹层发病凶险，自然预后极差，根据其累及部位分为Stanford A 型和B 型夹层。 A 型夹层治疗的有效方式为外科治疗，而B 型夹层的治疗仍存在争议。 胸主动脉腔内修复术( thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成为Stanford B型主动脉夹层(TBAD)的首选治疗方案，大部分患者可取得良好的手术效果[1]。 对于部分复杂型TBAD 的年轻患者，多中心采用了支架“象鼻”手术的外科治疗[2-4]。 经典的支架“象鼻”手术采用右侧腋动脉插管和左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术，而我们采用了10 mm 直人工血管进行了手术改良，并做了部分病例，探讨其临床应用的安全性和有效性。

资料与方法

1.临床资料 纳入2019 年1 月至2019 年9 月在北京安贞医院行改良支架“象鼻”手术的7 例复杂型Stanford B 型主动脉夹层患者，男性6 例、女性1 例，年龄29～50 岁，平均(40.29±7.52)岁；所有患者均合并高血压，体质量60 ～110 kg，平均(91.43±17.73) kg，其中≥90 kg 5 例。 患者均在低温体外循环下，经主动脉弓切口置入支架型人工血管。 术后出院前均复查主动脉CTA。 复杂型Stanford B 型主动脉夹层定义为B 型主动脉夹层，其原发破口距左锁骨下动脉＜1.5 cm，或主动脉夹层原发破口位于主动脉弓小弯侧，主动脉弓远端锚定区不足/没有锚定区者[5]。

2.手术方法 所有患者均在深低温停循环＋顺行性选择性脑灌注下完成手术。 ①仰卧位，全麻消毒，正中开胸，游离头臂血管分支，体质量≥90 kg 的患者同时游离右侧股动脉备用(建议斜切口)；②肝素化，取Vascutek 10 mm 直人工血管与无名动脉端侧吻合，5-0 滑线连续缝合，排气，经人工血管插入8＃进口动脉插管，排气孔接头预留排气管，大体质量患者同时行股动脉插管，右心房插入腔房管建立体外循环，右上肺静脉置左心引流；③降温过程中将左锁骨下动脉根部离断，根部缝闭，人工血管与锁骨下动脉远端5-0 滑线连续缝合行端端吻合，应用之前预留的排气管进行锁骨下动脉灌注；④心室颤动后阻断升主动脉，根部灌注停跳液行心肌保护；⑤待鼻咽温降至25 ℃左右，经人工血管选择性脑灌注，钳夹股动脉插管。 灌注流量以维持左上肢血压20～40 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)为宜。 阻断无名动脉和左颈总动脉，远端停循环，经主动脉弓切口直视顺行置入术中支架(Cronus TM，Microport，上海微创)。释放支架后，全层、全周连续缝合术中支架血管于主动脉弓远端管壁正常部位；⑥排气，偿还氧债，复温，开放升主动脉。 并行循环，停机，反复探查无明显出血后，将动脉插管移位到腔房管输血，无名动脉人工血管与左锁骨下动脉人工血管端端吻合完成无名动脉-左锁骨下动脉转流术；⑦静脉滴注鱼精蛋白，警惕过敏反应，回输机器血后早期拔除静脉插管，止血，关胸。 手术效果见图1～2。

图1 传统支架“象鼻”手术 注:LSA:左锁骨动脉LCCA:左颈总动脉 IA:无名动脉 VG:人工血管

图2 改良“象鼻”支架手术

3.统计学分析 采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析。 计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分比表示。

结 果

所有患者均顺利完成手术。 手术时间4.5～5.5 h，平均(4.86±0.38)h，体外循环时间129～163 min，平均(145±12.94)min，主动脉阻断时间32～59 min，平均(44.43±7.93)min，选择性脑灌注时间17 ～32 min，平均(24.29±4.50)min，脑灌注流量5 ～8 mL·min-1·kg-1，平均(6.71±1.38)mL·min-1·kg-1，深低温停循环鼻咽温23.5 ～26.8 ℃，平均(25.21±1.16)℃，深低温停循环左上肢血压20 ～31 mmHg，平均(25.58±4.65)mmHg，术中动脉插管位置:无名动脉人工血管＋左锁骨下动脉人工血管插管4 例，无名动脉人工血管＋右股动脉＋左锁骨下动脉人工血管插管3 例，术后呼吸机辅助时间8 ～15 h，平均(10±2.65)h，监护室滞留时间1 d，术后住院时间6～8 d，平均(7.14±0.69)d，无手术死亡，支架周围假腔闭合率100%，股动脉切口延迟愈合1 例，无吻合口漏，无神经系统并发症。

讨 论

主动脉夹层是一类灾难性的心血管疾病，发病凶险，自然预后差。 孙立忠教授在Stanford 分型的基础上，对主动脉夹层进行了细化分型[5]。 其中将B 型夹层根据降主动脉累及范围分为B1、B2 和B3；根据弓部有无受累分为S 型(简单型)和C 型(复杂型)。 大部分BS 型主动脉夹层经过TEVAR 治疗均可获得满意的临床疗效[6]，但对于BC 型夹层，腔内血管介入技术则存在一定的局限性，直接封闭左锁骨下动脉、烟囱技术、激光打孔技术或者Castor 分支支架系统的应用[7]，仍无法有效避免I 型内漏的发生。 因此对于年轻的BC 型夹层患者，特别是马方综合征的患者，我中心建议支架“象鼻”手术为首选方案。 结缔组织病患者行二期胸腹主动脉替换的可能性大，术中应用支架型人工血管，便于二期手术的阻断和吻合。

支架“象鼻”手术与其他微创手术相比各有利弊。 正中开胸、体外循环、深低温停循环、术后监护等对于血管外科医生学习曲线较长，难度大，因此，他们更倾向于选择腋腋动脉人工血管转流/腋腋颈动脉人工血管转流术＋TEVAR 的复合手术(Hybrid)，但对于预期寿命较长的年轻患者和结缔组织病患者而言，其应用值得商榷。 而相关报道表明[8-9]，Hybrid 手术的病死率和并发症发生率均比较高。 Bünger 等[8]报 道，Hybrid 手 术 治 疗45 例TBAD 患者，院内病死率为11.1%，早期与晚期内漏发生率分别高达27%(12/44)和43%(13/30)，再干预率达到18%。 对于心外科医生而言，已经具备基本的心外科理论基础和操作技能，学习曲线相对容易，因此在各省市心外科推广已经比较普及[10-12]，多组报道显示[10，12]手术病死率和术后并发症发生率均不高，表明手术安全可行。

长期的临床应用中此术式也暴露了一些弊端。最常见的是臂丛神经损伤，术后患者出现右上肢的感觉麻木和肌力减退，多数患者是因为臂丛神经的牵拉损伤，给与营养神经药物治疗后可慢慢恢复，少数患者是因为臂丛神经的直接损伤所致，无法恢复，将严重影响患者的生活质量。 腋动脉插管时需要阻断腋动脉远端，导致右上肢的持续缺血，严重者可出现肢体缺血坏死。 本组病例数较少，但≥90 kg 的患者占71.4%(5/7)，以大体质量患者为主，这也是近年来主动脉夹层患者的一大特色。 肥胖增加了腋动脉游离的难度，同时也增加了动脉插管的困难，泵压高，严重者可损伤腋动脉出现夹层，增加手术的难度，带来一些不必要的副损伤。 部分患者左锁骨下动脉位置较深，游离困难，还有部分患者左锁骨下动脉与左颈总动脉距离较远，这两方面因素增加了左颈总动脉-左锁骨下动脉转流的难度，容易出现吻合口狭窄或者出血。 部分患者左颈总动脉纤细，左锁骨下动脉反而较粗，转流后会不会影响左颈总动脉的血供也是目前我们研究的一个课题。 深低温停循环过程中，左侧椎动脉窃血反向供应左上肢，对脑部血供有无影响未知。 针对这些问题，我们对术式做了一些改良，术中应用一段10 mm 直人工血管与无名动脉端侧吻合行动脉插管，避免游离腋动脉导致的副损伤，吻合时间5 min 左右，对脑血供影响较小。 体外循环开始后，早期离断左锁骨下动脉，远端与另一段10 mm 人工血管端端吻合并插管灌注，避免了椎动脉窃血，改善脑部血供。 锁骨下动脉与人工血管吻合，游离度较大，方便止血。 同期应用股动脉插管的患者，术毕处理较为简单。 复温到36 ℃，拔除人工血管插管并将人工血管端端吻合，保留股动脉插管，其余常规处理即可。 同期未行股动脉插管患者，停机后需反复探查吻合口，无活动性出血后，将动脉插管转移到腔静脉插管回输血，然后将人工血管端端吻合。 鱼精蛋白中和速度要慢，避免出现严重过敏反应，中和完今早拔除静脉插管，避免血栓形成。 我们尝试做了7 例患者，均顺利出院，无中枢神经系统并发症，无右上肢感觉和肌力异常，1 例患者股动脉切口延迟愈合。

研究结果显示无手术死亡，支架周围假腔闭合率100%，无内漏，并发症发生率低，仅1 例患者出现股动脉切口延迟愈合，提示此改良术式安全有效。但样本量偏少，且无具体数值显示术后弓部三分支的血流分配，因此，还需进一步大样本研究及远期随访。