吴秋玲教授血府逐瘀汤临床验案举隅

郭杨雪，吴秋玲

（山西中医药大学，山西 晋中030619）

吴秋玲教授从事中医临床及中医内科教学工作20余年，具有扎实的理论基础及丰富的临床经验。吴秋玲教授善于在“辨体-辨病-辨证”的临床思路基础上抓主要病机，如凡病见气郁日久化瘀之证，且舌脉符合气滞血瘀表现者，均应用血府逐瘀汤加减治疗，体现了中医学“异病同治”的治疗思路。笔者有幸师从吴秋玲教授，在临床跟师实践中学习导师的遣方用药思想，受益颇多。现将导师运用血府逐瘀汤异病同治的临床案例整理如下，以飨同道。

1 验案分析

1.1 汗证

患者桑某，女，63岁，2019年10月10日初诊。主诉：自汗5～6年。患者诉近5～6年来出现自汗，尤以胸背部汗出为多，动则尤甚。自觉神疲、气短，周身乏力，曾多次于外院就诊，口服玉屏风散等益气固表之剂，疗效欠佳。既往有焦虑病史，曾于外院就诊，诊断为“焦虑症”，平素服抗焦虑药（未详述）。近日遇家庭琐事易烦躁，情绪控制欠佳。患者此次就诊时间为寒露，属深秋时节，衣着单薄仍大汗淋漓，遂来我院就诊。刻下症：汗出，衣衫尽湿，面容憔悴，神乏声低，无胸闷、心悸等不适。自觉口干口渴，伴舌体疼痛、双侧肢体麻木不舒。近一周因外感风寒出现咳嗽，痰少易咳出，质稀色白，夜间咳甚，夜寐差，易惊醒，夜间遗尿多，纳食不香，大便干，2～3日一行，小便可。诊其舌脉，舌暗红苔白，脉弦略数。中医诊断：汗证。中医辨证：肝郁血瘀。治则：活血化瘀，行气解郁。方以血府逐瘀汤加减为基础方。处方如下：柴胡10 g，白芍15 g，枳实15 g，当归15 g，生地黄15 g，丹参12 g，牛膝15 g，沙参10 g，五味子10 g，浮小麦30 g，牡蛎30 g（先煎），焦神曲15 g，合欢皮12 g，益智仁20g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年10月24日二诊，自诉服2剂药后症状大减，汗出、咳嗽较前明显减轻，双侧肢体麻木感消失，纳、眠均较前好转，偶有胃脘部不适，腹部胀满，时有心悸，舌红苔薄，脉弦。考虑患者自汗较前减轻，瘀象明显减轻，但仍有寐差、咽干等症状，故于上方基础上加芦根20 g，百合15 g。继予7剂治疗，以观后效。嘱患者调畅情志，愉悦身心。

2019年11月7日三诊，患者自觉腹胀减轻，汗出明显减少，仅在稍活动后汗出。察其舌脉，舌暗红苔薄黄，脉沉细。处方：生地黄15 g，地骨皮15 g，玄参12 g，麦冬15 g，知母12 g，焦神曲15 g，生麦芽20 g，牛膝15 g，浮小麦30 g，白芍18 g，郁金15 g，枳实15 g，炒枣仁30 g，五味子10 g，益智仁15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，以善其后。随访颇佳。

按语：汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病症，总属阴阳失调，营卫失和，腠理开阖失度。清代医家王清任《医林改错》中有云：“有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”指出血瘀也是汗证的一个致病因素。情绪障碍属中医“郁病”范畴［1］，本病多由情志因素引起，以气机郁滞为基本病变。《黄帝内经》曰“气行则血行，气滞则血瘀”，患者有焦虑病史，肝气郁滞，郁而化火，性情急躁，情绪控制欠佳；气机阻滞，脾胃运化功能亦减弱，故纳差、食欲不振。《医宗必读·汗》云“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也”，指出汗与心的关系最为密切。患者近5～6年来经常汗出，大汗伤津，津液不能上乘于口，故而出现口干、咽干等阴津不足的表现。《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”，汗液过多外泄易致阳气耗损，故见神乏声低、面容憔悴。舌痛、舌暗红、脉弦均为气滞血瘀之征象，故用血府逐瘀汤加减治疗效佳。

方中以四逆散条畅气机，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正。患者自汗明显，汗出过多，配伍牡蛎、五味子、浮小麦等酸涩之品以敛阴止汗，且牡蛎还有镇静安神之功；伴舌痛，配伍丹参活血祛瘀、通经止痛，牛膝引血下行，另加合欢皮疏肝解郁、悦心安神。又因夜间遗尿多，故加益智仁以固精缩尿。二诊中考虑仍有咽干、夜寐差等症状，在原方基础上酌加生津、安神之品。三诊仍觉汗出，故于血府逐瘀汤基础上加玄参、麦冬（有增液汤之意）以补阴液，加郁金行气解郁、知母滋阴清热、炒酸枣仁养心安神；地骨皮配伍浮小麦，一滋肾阴，一泻心火，使心肾相交，水火既济，相辅相成。诸药相和，共奏活血化瘀、固表止汗之功。本方虽名为“逐瘀”，但活血化瘀药中无一峻品，祛邪之中而扶正意存，体现了气血同治、标本兼顾的学术思想。

1.2 不寐

患者李某，男，64岁，2019年12月27日初诊。主诉失眠数月。患者近几月来出现入睡困难，易醒、早醒，醒后难以再眠，每晚只睡3～4 h，夜间小便频。既往有冠心病史（冠脉造影示前降支管腔狭窄50%左右），平素易焦虑、头晕。经多方寻医投药，或予养心安神，或予重镇安神，或嘱病人意念入睡等，均无效。刻下症：精神萎靡、面色晦暗，身体困倦，伴胃脘部胀满、疼痛，无恶心呕吐、反酸等不适，大便日1次或2～3次，便不痛快。诊其舌脉，舌青、苔黄厚，脉弦。中医诊断：不寐。中医辨证：瘀血内阻。治则：活血化瘀、通脉养心。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳实15 g，当归15 g，生地黄15 g，川芎6 g，赤芍10 g，桔梗5 g，远志10 g，牛膝10 g，炒枣仁20 g，合欢皮15 g，郁金15 g，黄芩10 g，知母10 g，焦神曲15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊，自诉服上方后效可，每晚可睡6～7 h，醒后可再入睡，偶伴头晕，胃脘部无不适，大便仍觉不痛快。舌红苔黄，脉弦。处方：上方易牛膝15 g，炒酸枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。后守方服用数月而渐愈。

按语：不寐是中医内科常见疾病，又称失眠或“不得眠”“不得卧”“不得暝”，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，总属阳盛阴衰，阴阳失交。不寐的病名，首见于《难经·四十六难》，历代医家对其病因认识多样，《诸病源候论·大病后不得眠候》指出脏腑功能失调，营卫不和，卫阳不能入于阴是不寐的主要病机所在；《医宗必读·不得卧》将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”；《景岳全书·不寐》提出“神安则寐，神不安则不寐”。血瘀致病最早见于《黄帝内经》，气血疏通为贵，久病经络不通，或久病暗耗阴血，均可产生瘀血内阻。血瘀既是长期失眠的结果，又是造成失眠顽固不愈的重要原因。瘀血阻滞心、脑、肝之脉络，气血运行失畅，卫气出入异常，阴阳失调，故失眠反复不愈［2］。吾师认为，凡疾病初起在经，久病及络。此患者有冠心病史，病程持续时间长，久病入络，而久病必夹瘀，瘀血阻滞经脉，致使心失所养、神无所依，夜不能寐，方用血府逐瘀汤加减治疗以活血通经、补养心神。

患者既往冠心病史，久病气血郁滞，致脾胃运化功能障碍，出现胃脘部胀满、大便不爽等症状；胸中瘀血阻滞，阻碍清阳升达，故头晕；夜间易醒为典型气血失和、阴阳不交的表现；血行不利，心神失养，加之瘀热扰及心神，故失眠反复，久不入睡。胃脘部疼痛、舌青、脉弦均为内有瘀血之征象。方中四逆散条畅气机，当归、赤芍祛瘀血以行气血，桔梗、牛膝一升一降，调理气机通畅，并使药散行；患者瘀血日久，血瘀化热，病入阴分，加之舌苔黄厚，故加黄芩、知母以清热，用炒枣仁、远志、合欢皮等养心安神之品以助睡眠。患者胃脘部不适，导师又酌加焦神曲以健胃行气。二诊时患者已明显感觉到服药后症状好转，但仍失眠、便不爽，故适当加大炒酸枣仁、牛膝用量，继续服药。

2 血府逐瘀汤遣方用药特点

血府逐瘀汤为清代医家王清任《医林改错》五逐瘀汤之一，“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”，被后世誉为活血化瘀第一方［3］。王氏认为人体不存在三焦，只有外、内、上、下之别，在治病时应根据人体部位不同而予以不同的治法，故立血府逐瘀汤，专治胸中血府血瘀之症［4］。原方当归三钱、生地三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草二钱、桔梗一钱半、川芎一钱半、牛膝三钱。

顾植山教授基于“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路，将血府逐瘀汤方分解成四逆散、桃红四物汤、桔梗、川牛膝四部分［5］。四逆散方源于《伤寒论·少阴病篇》，主治少阴病热化阳郁所致的四肢不温，即“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，其中桃红四物汤活血化瘀而养血，防单纯化瘀之伤正，主治少阴；四逆散疏肝理气，使气行则血行，主治少阳；桔梗与牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方［6］。

具体来说，血府逐瘀汤中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；桔梗入肺经，载药上行，使药力达于胸中血府；牛膝能祛瘀血、通经脉，并有引瘀血下行的作用。甘草缓急，通百脉而调和诸药。吾师认为，此方药物的配伍乃制方之精妙所在。桔梗配枳壳，出自《苏沈良方》之枳壳汤，二药相伍，升降气机，有“通肺利膈下气”之效，以加强“气为血帅”之功，使气行则血行；柴胡配牛膝，清阳得升，瘀血得下，气血并调，升降得宜，使气和血顺，瘀血自去［7］。全方配伍得当、方简力宏，既化血分瘀滞，又开气分郁结，使瘀血得消，气郁得开，胸中瘀滞得解。

3 结语

血府逐瘀汤为胸中血瘀证而设，是治疗血瘀证之要方，具有理气活血化瘀之功效，现被广泛应用于临床各科。以上两则病案虽病名不同，但病机均为血瘀阻络，均可应用血府逐瘀汤加减主之。吾师在临证时主张以证选方，同时根据瘀血的部位加减用药，谨守病机，辨证施治得当，充分体现了中医学“异病同治”的学术思想。