阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并慢阻肺的治疗研究新进展

粟春萍

摘要：临床上常出现的肺部疾病有很多，其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）和慢性阻塞性肺病（COPD）就是非常常见的两种。有时这两种疾病会同时存在在同一位患者身上，此时可以将该病定义为重叠综合征。目前临床上在针对这两种疾病进行治疗的时候，仍旧存在许多需要解决的问题，本文将对这些问题进行简单的综述，旨在于帮助临床更好地进行疾病的治疗。

关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;慢阻肺;治疗研究

【中图分类号】R714.253 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）16-01

1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种由于睡眠时上气道塌陷阻塞所致的、患者出现通气量降低和呼吸暂停的一类疾病。存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，往往还存在大汗、血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱等临床表现，有的患者还会由于夜间睡眠不足导致白天精力不集中，影响患者的正常生活 [1]。OSAHS可在患者睡眠时突发呼吸暂停，因此具有潜在急性致死的可能。OSAHS的发病机制暂未完全阐明，其中较为公认的发病机制主要包括鼻咽部解剖结构异常、上呼吸道狭窄等引起的上气道塌陷。此外也有研究认为肥胖、代谢综合征等也可能是OSAHS的诱因[2]。在临床中，对于OSAHS的治疗通常有两种常用的治疗方法，分别为口腔矫治器治疗和手术治疗[3]。而是否需要对患者进行手术治疗，则需要根据患者的综合情况加以确定，例如患者的病情严重程度、阻塞轻重以及是否存在病理性异常结构等等。然而，多数患者存在复发的情况，需要多次的手术才可达到治疗效果[4]。

2.慢性阻塞性肺疾病

COPD是一種具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿的慢性呼吸道疾病[5]，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭。其发生机制仍不十分清楚，目前临床上关于COPD的假说有如下几种，分别为：黏液嵌塞假说、气道高反应学说、感染学说、细菌负荷阈值理论和肺组织损伤加剧等 [6]，目前认为可能是多种因素综合作用的结果。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性疾病，通常以气流不完全受限为主要的临床特征 [7]。COPD患者存在显著的膈肌疲劳，因此COPD患者可能会出现夜间低通气。目前主要的治疗方法为维持治疗，通过通气治疗、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素等药物减缓病情的发生发展[8]。

3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并慢性阻塞性肺疾病

OSAHS与COPD是常见的呼吸系统疾病，存在很高的并发的可能。有调查显示， 慢性阻塞性肺疾病患者睡眠呼吸暂停低通气的发生率约12.5%，在40岁以上的成年人中发病率约为0.5-1%，且其发病率具有不断上升的趋势 [9]。OSAHS重叠COPD患者的临床症状比单纯OSAHS或COPD患者更加复杂，当COPD的患者出现了合并OSAHS的情况时，患者会出现上气道塌陷的临床表现，导致患者在睡眠时，呼吸道的上气道阻力增高，最终导致呼吸肌的负荷过重，使患者的呼吸运动减慢、减弱。当患者的呼吸运动出现暂停时，患者的心率会随之出现减慢，心输出量进一步减少，使得肺循环的血流量也进一步减少，加重患者的缺氧症状。除此之外，在患者进入快动眼睡眠期的时候，呼吸中枢的敏感性和驱动性均会出现减弱，使得气道的软组织出现被动塌陷，使得患者的呼吸困难进一步加重。

研究发现OSAHS重叠COPD的患者夜间低氧血症、睡眠质量、肺功能减退程度、日间低氧血症、高碳酸血症较单纯的OSAHS或COPD患者程度更加严重。另外，当两种疾病同时存在时，很可能会导致患者出现右心室的功能障碍，这可能与两种疾病与肺血流动力学产生协同作用有关。当患者出现重叠综合征时，患者血浆ET-1水平、24小时动态血压水平以及SaO2<90%时间较单独存在COPD的患者明显提升，而血中的NO水平则出现明显下降。除此之外，重叠综合征的患者会出现血压昼夜节律失调的现象，这可能与患者夜间低氧导致血管内皮功能失调有关 [10]。目前的临床中，暂时没有针对OSAHS合并COPD的特效药物。

4.治疗进展

无论是对于COPD和OSA的治疗，还是针对重叠综合征的患者进行治疗，治疗的主旨都是一样的，都是帮助患者维持氧分压的稳定性，防止患者发生睡眠呼吸障碍。

（1）无创通气

双水平无创正压呼吸机治疗OSAS合并COPD有良好效果，能改善症状，血气和肺功能指标[11]。大量的研究同样发现双水平气道正压通气治疗后治疗组的pH、PaCO2、AHI、最长呼吸暂停时间、气管插管率、住院死亡率及不良反应率均优于对照组[12-14]。气道正压通气治疗目前是阻塞性呼吸暂停综合征患者最有效的治疗方法，较高的气压可以帮助患者保持气道的开放性，更好的帮助重叠综合征患者改善呼吸情况。然而过高的气压又容易增加呼气阻力。因此治疗时，部分患者对呼吸机常感到憋气使得对治疗产生抗拒。因此如何平衡气压是治疗中的关键点。临床医生在针对患者的治疗过程中，发现在给患者进行吸氧治疗的同时加用鼻通气治疗，可以很好地帮助患者消除打鼾、白天嗜睡等临床表现，且对于睡眠当中患者出现的呼吸紊乱以及低氧等情况也存在明显的改善 [15]。目前认为吸氧状态下的CPAP治疗仍然是重叠综合征的首选治疗[16]。

（2）体重控制

肥胖已经成为世界上一种重要的代谢性疾病，其发病率呈上升趋势[17]。目前临床上对于肥胖对代谢性疾病以及心血管疾病的危害已经被大家熟知，但是对于呼吸系统方面的疾病，当前仍旧没有一个确切的临床认识，事实上与肥胖与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的关系也十分密切[18]。肥胖和超重患者病情重且合并症更多见，提示肥胖增加OSAHS的严重程度。降低体重不仅对OSAHS合并COPD患者有益处，对单纯的OSAHS与COPD患者也同样具有作用[19]。

（3）其他

目前关于单纯OSAHS和COPD患者所用疗法也可用于重叠综合征患者。如支气管扩张剂托溴铵，改善气道通畅性是临床上治疗COPD及OS的方向之一，支气管扩张剂是主要的治疗药物，能够减轻症状并减少其急性发作次数。抗胆碱能药物作为一类很重要的支气管扩张剂，在临床上发挥着重要作用。长效的β受体激动剂、单纯氧疗以及糖皮质激素等也可改善其症状，但相对单纯的OSAHS和COPD患者未发现具有显著的改善效果[20]。而对于这些疗法之间的联用目前暂无研究进行报道，还有待进一步的研究。还有研究发现布地奈德与联合气道正压通气后，夜间SpO2较正压通气组高，呼吸暂停持续最长时间较正压通气组短，呼吸紊乱总次数较正壓通气组少;联合组治疗3个月后FEV1、MMEF、PEF较正压通气组高。可以有效减轻睡眠障碍，提高睡眠质量，改善肺功能。

综上所述，目前关于OSAHS合并COPD的患者临床表现较单纯的各自疾病来说较为严重。尽管目前尚无针对重叠综合征的特效治疗方案，目前对于重叠综合征治疗还是以氧疗加通气治疗作为首选治疗用于改善患者生活质量。对于其他药物治疗仍还需要寻找更多的流行病学的研究证据。而对于OSAHS合并COPD不同的疾病程度、病因类型应该采取何种治疗方案目前报道较少，因此对于疾病的个性化治疗这一方面的研究仍然存在不足。因此，有待进一步的实验及临床研究进行探讨。

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