黄葵胶囊联合达格列净治疗糖尿病肾病的临床疗效观察

王宝凤，华文进

（1.南京中医药大学无锡市中西医结合临床医学院，江苏 无锡；2. 无锡市中西医结合医院内分泌科，江苏 无锡）

0 引言

根据国际研究糖尿病联盟（IDF）调查显示，中国是目前糖尿病患病人数最多的国家，约有1.164 亿糖尿病患者[1]。同时我国糖尿病患者中约20%～40% 合并Diabetic nephropathy(diabetic nephropathy, DKD)；随着2 型糖尿病病程进展，患者常伴发大血管和微血管损伤，其中DKD 是最常见的微血管病变之一，也是导致慢性肾脏病和终末期肾病的主要病因。无论是从人文关怀角度还是社会经济角度都应予以患者积极的治疗措施。相关文献显示黄葵胶囊、达格列净皆常用于糖尿病肾病的治疗，并且具有明确的降糖作用之外的肾脏保护作用，临床疗效良好。本研究主要探讨黄葵胶囊联合达格列净与单用达格列净比较对糖尿病肾病患者血糖、尿蛋白、肾功能及中医证候的影响，现记录如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2019 年1 月至2020 年1 月本院内分泌科门诊及住院病人60 例作为研究对象，将患者随机分为两组（按数字表法），每组病人数均为30 例。实验组中男性患者19 例，女性患者11 例；年龄29-65 岁，平均年龄（52.59±7.27）岁；病程1-15 年，平均病程（5.97±2.72）年；其中合并高血压者6 例，合并高脂血症者10 例。对照组男性20 例，女性10 例年龄25-75 岁，平均年龄（51.73±6.55）岁；病程6 个月-14 年，平均病程(6.28±2.18)年；其中合并高血压者5 例，合并高脂血症者11 例。两组患者一般资料相比较没有显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：可以同时满足2 型糖尿病与糖尿病性肾病的诊断标准者。

排除标准:处于妊娠期及哺乳期患者；糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、严重低血糖等）；伴有严重心血管、脑血管疾病；严重肝肾功能不全；药物过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗

嘱患者行合理的生活模式，注意低糖、低盐、低脂、优质蛋白饮食，戒烟戒酒，适当运动。

1.3.2 药物治疗

对照组：达格列净片10mg，每天一次，晨服（阿斯利康制药有限公司，批号：J20270040）。实验组加用黄葵胶囊2.5g，每天三次，餐后服用（江苏苏中药业集团，批号：Z19990040）。

若患者单用达格列净血糖控制不理想，可联用二甲双胍口服（中美上海施贵宝制药有限公司，批号：H20023370）。合并高血压者优选ACEI 或ARB 类降压药控制血压；合并高脂血症者使用他汀类或贝特类药物改善血脂水平。

1.4 观察指标

分别记录两组病人治疗前后的空腹血糖（FPG）、餐后两小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、24 小时尿白蛋白定量（24hUTP）、肾小球滤过率（eGFR）及中医证候积分、可能出现的不良反应等变化情况。

中医疗效标准：参照《中医（新药）临床研究指导原则》[2]而制定。显效：实验室指标改善明显，中医临床症状、体征消失或明显改善，症侯积分减少≥70%；有效：实验室指标较前改善，中医临床症状、体征好转，≥30%症侯积分减少＜70%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，实验室主要指标无明显改善。中医疗效总有效率%=（有效例数+显效例数）÷总例数×100%。

1.5 统计方法

应用统计学软件SPSS 21.0 处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者的各项实验室观察指标相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。治疗后两组病人的主要实验室指标与治疗前相比均有明显好转，P＜0.05，差异有统计学意义，详见表2。其中实验组空腹血糖（FPG）、餐后两小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、肾小球滤过率（eGFR）与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而实验组的24 小时尿白蛋白定量（24hUTP）、中医证候疗效优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，详见表3。

表1 两组患者治疗前各项指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前各项指标比较（±s）

组别 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1c(%) TG(mmol/L) LDL(mmol/L) 24hUTP（g/24h） eGFR(mL/min/1.73m2)治疗组 8.71±1.64 13.18±3.03 7.89±0.66 1.63±0.65 2.96±0.60 1.34±0.45 75.83±9.38对照组 8.68±1.28 13.30±2.36 7.91±0.71 1.51±0.47 2.74±0.81 1.41±0.47 73.15±9.41

表2 两组患者治疗后各项指标比较（±s）

表2 两组患者治疗后各项指标比较（±s）

组别 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1c(%) TG(mmol/L) LDL(mmol/L) 24hUTP（g/24h） eGFR(mL/min/1.73m2)治疗组 6.91±1.49 10.37±2.18 7.72±1.02 1.23±0.75 1.92±0.39 0.87±0.42 80.19±7.98对照组 7.11±1.52 10.60±2.36 7.81±1.31 1.21±0.63 1.94±0.81 1.11±0.38 79.62±7.57

表3 两组中医证候疗效比较

3 不良反应

实验组患者出现2 例尿路感染，对照组出现2 例尿路感染，1 例生殖道感染（均为老年女性患者）；予对症处理后情况好转，所有患者皆顺利完成实验。

4 讨论

DKD 目前尚无统一的中医病名，大多数医家按照其并发症状及慢性肾病分期将其归为“水肿”“肾消”“关格”之列；普遍认同以脾肾亏虚，淤血阻络为其病机核心；治疗上立足于整体观念，着重补肾健脾，兼顾活血通络，并根据病人具体症状分别予以清热、利湿、化浊、泄实等辨证论治之法[3]。DKD西医学发病机制涉及遗传背景、糖代谢紊乱、血流动力学改变、氧化应激增加等诸多原因，病理改变主要是肾小球肥大、弥漫性或结节性肾小球硬化、肾间质纤维化和肾功能衰竭；治疗上以严格控制血糖、血压、血脂，利用ACEI/ARB 类降压药降低尿蛋白，改善微循环，减轻炎症反应等措施为主。

黄葵以黄蜀葵花的干燥花冠入药，其性味甘凉，主入心、肾、膀胱经；有清热、利湿、化瘀之功效，临床常用于湿热淋症、湿热兼瘀证之消渴肾病，而本研究也证实伴有舌苔黄腻、脉滑数、小便色黄等湿热之证患者服用黄葵胶囊效果更好。黄葵胶囊（Huangkui Capsule）中起主要治疗作用的是黄酮类、多糖类、鞣酸类以及长链烃类等化合物[4]；并通过减轻患者炎症发生反应及免疫系统反应、缓解肾小球纤维化、保护肾小管上皮细胞等途径发挥作用机制[5]；黄葵胶囊在临床治疗DKD、IgA 肾病等多种慢性肾病应用较多，大量文献研究显示其具有良好的降低蛋白尿、减少血尿、降低肌酐、改善湿热瘀滞临床症状等疗效。

达格列净（Dapagliflozin Tablets）是首个被美国食品药品管理局（FDA）批准上市的钠- 葡萄糖转运体（sodium dependnt glucosetransporter-2，SGLT-2）抑制剂；SGLT 是一类主要分布在小肠黏膜和肾近曲小管等部位的转运基因家族，其中起主要生物活性的使SGLT-2,主要分布在肾脏近曲小管S1 段；其生物效应是促进约90% 葡萄糖在肾小管中被重吸收回血液。正常人每天约有180 g 葡萄糖在肾小球被过滤，当血糖过高时，超出肾糖阈的葡萄糖就会随尿液排出体外，而在持续高血糖状态下，病理性肾糖阈升高，SGLT-2 表达增强，肾小管对葡萄糖和钠的重吸收增加从而导致血糖上升[6]。达格列净的作用机制是通过抑制SGLT-2 受体活性，降低病理性增高的肾糖阈，使原尿中多余葡萄糖排出而达到降血糖水效果[7]。因为尿糖与尿钠的排泄增加造成了渗透性利尿，血浆容量由此减少从而获得降压和减轻体重的效果[8]。同时由于SGLT-2 抑制剂的降糖作用主要依赖于患者血糖水平而非胰岛素浓度，因此低血糖发生率低；较低的低血糖风险可以减少血糖监测次数，提高患者依从性并具有更好的心血管获益效果[9-10]。

DKD 患者除血糖升高外常伴有高血脂、高血压、高血尿酸血症甚至痛风，病程中亦有相当数量的患者合并有冠心病、中风等严重的心脑血管疾病；为改善病情患者往往需要服用多种药物，不仅加重了病人的经济负担，也使患者心理压力增加从而降低依从性导致治疗效果低于预期。达格列净合并黄葵葵胶囊的治疗方案兼具降糖、降压、降尿蛋白、改善中医证候等多种治疗效果，可以减少患者服药种类和服用次数，从人文关怀角度的使患者获得更好的治疗体验。本研究结果显示黄葵胶囊联合达格列净与单用达格列净均能有效降低患者血糖和尿蛋白，改善肾功能；而黄葵胶囊联合达格列净治疗DKD较单用达格列净取得更好的降低尿蛋白效果，而且能够明显改善患者中医证候，值得临床推广应用。