改良全盆底重建术用于治疗盆底脏器脱垂患者的近远期疗效观察

杨铧琦

(遂宁市中心医院妇科,四川 遂宁)

0 引言

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP) 是妇科常见疾病，年龄大于40 岁的女性超过50%可能罹患不同程度的POP[1]。由于产伤、雌激素分泌减少、腹压长期升高(慢性咳嗽、便秘等)等因素是引起POP 的最主要原因，POP 可影响盆腔脏器的正常功能及性生活质量，给患者造成巨大的疾病及心理负担[2]。以子宫和(或)阴道穹窿脱垂为主的中盆腔在临床上较为多见，其主要表现为盆腔坠胀感、尿频尿急及性交不适等，病程常常迁延不愈[3]。手术是治疗中重度POP 的最重要方法，尤其是随着腹腔镜技术的不断发展，手术的安全性及效果更是得到极大的提高，对于POP 的手术治疗也是目前妇科手术中发展较快的热点。改良全盆底重建术是近年来应用于治疗中盆腔POP 的重要术式，其主要方法是使用网片系统来加固薄弱及缺陷的中盆腔肌肉筋膜，从而达到恢复盆底脏器正常解剖学位置及功能的目的[4]。由于改良全盆底重建术在国内应用时间不长，还缺少对远期疗效的深入观察研究，植入网片的可能不良反应及手术对患者生活(及性生活)质量的影响也有待进一步探讨。因此，本研究基于临床患者队列的长期随访，探讨了改良全盆底重建术用于治疗以中盆腔脏器脱垂为主的POP 患者的近远期临床疗效，以求为临床治疗及预后提供参考。

1 患者与方法

1.1 患者

纳入2017 年2 月至2018 年2 月在遂宁市中心医院妇科住院接受改良全盆底重建术治疗的中重度的中盆腔脏器脱垂患者129 名(POP-Q 分级达到Ⅲ～Ⅳ度)，平均(52.58±14.38)岁，BMI 为(23.32±6.20) kg/m2，孕次为2.58±0.58 次，产次为2.55±0.60 次。POP 的分度方法参考POP-Q 评分标准[5]。患者排除标准：①既往已接受相关盆底手术；②拒绝使用植入网片；③严重高血压、糖尿病；④合并妇科恶性肿瘤。

1.2 手术方法

患者手术由我院相对固定的手术小组实施。手术均在腹腔镜下进行，操作步骤为：将聚丙烯网片裁剪为“蜻蜓”状，将网片突出端固定于膀胱宫颈韧带，随后将子宫骶骨韧带断端经阴道后壁粘膜固定于骶棘韧带上，从而恢复宫颈或阴道残端解剖学位置。如果患者合并有阴道前后壁脱垂，同时行阴道前后壁修补术[6]。手术后采取常规护理，留置导尿管，使用抗生素预防感染。使用标准的主观症状改善评分问卷评价主管满意度，选择“改善”或“有改善”即为主观满意[7]。患者术后POP-Q 分期为I 期即达到客观治愈。

1.3 手术前后标准化问卷评分

所有患者常规纳入随访，手术前及手术后24 个月时进行问卷调查，问卷包括：①盆底功能障碍问卷-20(PFDI-20)，评估POP 障碍、排便及泌尿功能；②盆底功能障碍问卷-7(PFIQ-7)，主要评估POP 对患者生活质量、肠道及排尿功能的影响；③盆底器官脱垂/ 尿失禁及性功能调查问卷-12(PISQ-12)，评估患者性功能及性生活质量[8,9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件统计处理数据。计量资料以均值±标准差表示，组间比较方法为t 检验；计数资料以n(%)表示，使用χ2检验进行组间比较。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及伴随手术情况

所有患者中，96 名(74.4%)患者已绝经，57 名(44.2%)存在慢性咳嗽，50 名(38.8%)存在慢性便秘，61 名(47.3%)患者手术前3 个月内有性生活，POP 病程时间为4.27±1.86 年。盆底合并症方面，68 名(52.7%)患者存在SUI，72 名(55.8%)合并有Ⅱ～Ⅳ度的阴道前壁脱垂，62 名(48.1%)有Ⅱ～Ⅳ度的阴道后壁脱垂。伴随手术情况，32 名(24.8%)患者同时行会阴裂伤修补术，68 名(52.7%) 行TVT 手术，45 名(34.9%) 行子宫切除术。

2.2 患者围手术期指标及主客观改善情况

手术时间为(98.25±35.18)min，手术出血量为(125.05±72.45)mL，术后住院时间为(4.21±1.87)d。患者手术前后解剖位点Aa、Ap、Ba、Bp、C、Pb、Gh 均有显著改变，差异有统计学意义(P＜0.001)；TVL 位点在手术前后无显著改变(P=0.608)(表1)。手术后主观满意率为92.2%(119/129)，客观满意率为100%(129/129)。

表1 患者手术前后解剖位点情况

2.3 患者远期并发症及生活(性生活)质量评分

随访至24 个月时累计失访13 名，失访率为10.1%。术后24 个 月 时，25 名(19.4%) 患 者 阴 道 前 壁 脱 垂 复 发，11名(8.5%)子宫(或穹窿)脱垂复发，10 名(7.8%)后壁脱垂复发，3 名(2.3%)发生网片侵蚀，1 名(0.8%)需要再次手术治疗。患者手术后24 个月时的PFIQ-7 及PFDI-20 评分均显著高于手术前，差异有统计学意义(P＜0.001)(表2)。与手术前相比，患者术后24 个月时PISQ-12 评分均无显著改变，差异无统计学意义(P=0.795)(表2)。

表2 患者术前、术后24 个月的PFIQ-7、PFDI-20 及PISQ-12 评分

3 讨论

对于临床症状明显的中重度POP 患者，手术仍是最重要的治疗方法。手术可达到快速回复患者盆底脏器组织正常解剖结果及显著改善临床症状的效果。对于中盆腔脱垂为主的患者，既往的标准全盆底重建术多采用直接植入聚丙烯网片的Prolift 系统，网片可以较好发挥力学支撑作用，有助于改善患者症状。但对于盆骨较小的亚洲女性而言，整张网片面积较大，增加了手术植入时间，也增加了远期网片侵蚀及暴露的风险。基于此，通过适当修剪网片的改良全盆底功能重建术能够较好的克服上述问题。然而改良全盆底重建术在临床上应用的时间总体较短，手术近远期疗效及适应患者人群仍不确定，还需要更多的临床验证数据来改进手术的应用。因此，本研究得到了四川省卫计委课题支持，建立了长时间随访的POP 患者队列，探讨了改良全盆底重建术用于POP 患者的近远期疗效。

本研究结果显示，基于植入聚丙烯网片的改良全盆底重建术能够有效的治疗以中盆腔脱垂为主的中重度POP 患者，患者在接受手术后，盆底脏器解剖学位点在手术后能够较好的恢复，主客观满意率较高。国内相关的研究方面，如赵俪梅等[10]的研究显示，改良盆底重建术用于治疗POP 患者具有较好的近远期疗效，包括解剖学位点、手术相关并发症、客观满意度等都能够得到显著改善，其无严重近远期并发症发生。同时，本研究结果显示，改良全盆底重建术的远期并发症较少，随访至2 年时患者盆底疾病相关生活质量评分较手术前均较手术前显著升高，生活质量改善明显。但是在性生活质量方面，术后12 个月及24 个月的PISQ-12 评分与手术前相比均无显著改善。此外如魏冬梅等[11]的研究也显示，植入网片的改良全盆底重建手术在长期随访中可以降低PFIQ7 及PFDI-20，提高患者生活质量，但是子宫切除的患者性生活质量比保留子宫的患者性生活质量更差。有研究认为，盆底神经末梢损伤及性生活中缺少子宫收缩可能是导致子宫切除患者性生活质量不高的主要原因[12]。而保留子宫的患者通常较为年轻，性生活更为活跃，性生活相关评分更高。笔者所在研究小组也对相关问题进行了一定的研究，得到了相似的结果[13]。

综上所述，本研究通过长期随访观察了改良全盆底重建术用于POP 患者的近远期疗效及生活(性生活)质量改善情况，可为临床疗效评估及预后提供一定的参考。同时研究也存在不足之处，如患者总体失访率较高、性生活比率较低等，可能造成结果的偏倚。下步还需通过更完善的前瞻性队列研究来进一步探讨改良全盆底手术治疗POP 的疗效及远期安全性，也期待临床新技术的引入来不断优化手术操作，获得更安全更佳的疗效，为POP 患者提供更多可供选择的治疗方式。