腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳术的护理体会

谢婷

(安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥)

0 引言

肛门直肠畸形(ARM)属于临床一类常见先天疾病，肛门闭锁患病率在1/5000 左右，临床以往多分成低位、中位和高位肛门闭锁[1]。中高位的肛门闭锁需于新生儿期开展I 期结肠造瘘术，等到3-6 个月后再开展II 期肛门成形术和III 期关瘘术，其中II 期肛门成形术又包含了后矢状路肛门成形术(PSARP)、腹骶会阴或者腹会阴肛门成形术。伴随腔镜技术日渐进步，腹腔镜肛门成形术(LAARP)开始被逐渐用于治疗中高位的肛门闭锁，该手术不仅具备PSARP 的疗效，同时创伤较小，但多数仍需分成三期治疗[2]。有研究显示[3]，分两期手术对中高位的肛门闭锁开展治疗是切实可行的，即二期同时予以LAARP 和结肠关瘘术，能降低切口的感染机率，避免二次手术，使造瘘口护理工作量和治疗费用大大降低。而手术期间辅以全面合理的护理措施对提升手术疗效、促进术后康复意义重大。本文就LAARP 同期行结肠造瘘还纳术的护理方法开展总结，给临床提供一定的参考依据，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2017 年12 月在本院行LAARP 同期开展结肠造瘘还纳术的30 例患者的临床资料，其中包含男28 例，女2 例。年龄4-25 个月，平均(7.25±2.38)个月。体质量在4.5-12.5kg，平均(7.68±1.32)kg。30 例患者中5 例伴直肠膀胱颈部瘘，18 例伴直肠尿道瘘。依据造瘘口位置划分，25 例为横结肠造瘘手术后，5 例为乙状结肠造瘘手术后。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

将患者摆放成头低平卧位，对其腹部和会阴位置开展消毒，通过无菌巾对双下肢开展包扎，并做好留置导尿。脐部和两侧腹部各做1 个Tracar 操作孔，均是5mm。对直肠末端、瘘管和乙状结肠开展游离，于电刺激仪引导下做肛门切口和盆底隧道。瘘管结扎：前列腺部尿道与直肠膀胱颈位置的瘘口选择腹腔内结扎，前列腺之下直肠尿道瘘选用经会阴结扎，以防形成憩室，节约时间。肛门成形：将瘘管切断，由盆底隧道将直肠末端拖出，对直肠末端和肛门切口开展缝合，后进行结肠造瘘口还纳，最后行关腹操作。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 肠造口管理

(1)选择无菌棉签蘸取0.9%的生理盐水对肠造口周围皮肤开展清洁，后待干；(2)在造口上涂抹保护粉，并贴上无痛3M 保护膜，确保范围超过肠造口袋的底盘。(3)肠造口附近涂抹防漏膏，能减少或者避免粪便渗漏。(4)对底盘进行修剪，确保底盘孔径超过肠造口约0.1cm，粘贴前适当捂热底盘，能增加其粘贴性。(5)肠造口袋的封口位置采取专用夹子关闭肠造口袋。(6)粪便超出1/3 时需及时倾倒和清洗，间隔1-2d 进行1 次造口袋更换，出现渗漏应随时予以更换。结合患者特点，给其家长分发造口手册，并通过多媒体视频开开展宣教。

1.2.2.2 术前清洁灌肠

术前需充分做好肠道准备工作，选择温生理盐水开展清洁灌肠，液体量结合患者的年龄和体重决定，50-100mL/kg/次，液体温度在37°C-41°C，选择合适肛管插进肠管中，深度在8-10cm 左右，注意动作轻缓，以防使肠壁受损。本组3 例患儿开展清洁灌肠时的排出量较少，和进食量不符，疑为粪石梗阻，遵医嘱采取液状石蜡和生理盐水等量稀释20mL 保留灌肠，保留30min 之后再予以清洁灌肠，促使粪石软化。

1.2.2.3 并发症护理

术中加强生命体征监护，因气腹建立可引发碳酸血症，对患者呼吸及循环功能产生影响，诱发肺炎及肺不张等。在必要情况下可开展电动吸痰，等到麻醉清醒后换成俯卧位或者侧卧位，将肛门与会阴部充分暴露。

1.2.2.4 营养支持

受术前禁食、术中体液丢失、低蛋白血症、部分患儿存在严重腹腔感染等因素影响，患儿术后的尿量＜0.5mL/kg·h-1。术后结合患者尿量静注10-20mL/kg 生理盐水，等到尿量至1-3mL/kg 后减缓输液速度。按照少量多次原则进行白蛋白、静脉营养液及血浆输注，能改善其营养状况。术后营养支持需由早期的完全肠外营养不断过度到肠内营养。

1.2.2.5 管路护理

观察引流液颜色及量，并做好相应护理记录，当作补液参考依据；术中留置导尿时应注意避免误伤；若尿管插入不顺，提示伴随尿道畸形，需开展膀胱造瘘引流尿液，并于尿管距离尿道口1cm 处做一标记，便于识别有无尿管脱出；注意观察尿液颜色改变，是否存在出血等情况。

1.2.2.6 人造肛门护理

本组患者人造肛门术区暴露，肛管留置7d，加强肛门伤口皮肤的消毒工作，不定时通过生理盐水开展擦拭。其中5例患者于术后5d 产生肛门回缩，直肠盲端和肛门附近皮肤的缝线出现松脱，同时直肠盲端出现回缩现象，局部皮肤红肿、潮湿，分析是局部感染引发，遵医嘱二次开展肛门固定，术后做好肛门伤口皮肤的清洁和消毒工作，通过红外线灯进行20min 照射，3 次/d，连续予以5d 处理后肛门附近皮肤无明显发红，同时再造肛门的外形较好。

1.2.2.7 扩肛指导和提肛训练

小儿术前无正常排便经验，排便控制能力不佳，排便次数较多，因此需尽早开展肛门锻炼。通过手指捏肛法，采取大拇指、食指节律性捏挤肛周，促使缩肛，3 次/d，10-20 个动作/次，每日按时排便。引导家属定期插入扩肛器至患者肛门，外涂抹石蜡油，整个操作过程需轻柔，避免过度用力导致出血，插入深度在10-15cm 为宜，10-15min/次；术后10-12d 进行扩肛，术后1-2 个月应每日开展1 次扩肛，3-4 个月每隔1d开展1 次扩肛，5 个月后每隔1 周开展1-2 次扩肛，一直进行1 年扩肛。嘱家长定期携患者至门诊随访，以便掌握其术后是否有并发症出现。

2 结果

本组患者经治疗及护理后均顺利出院，住院时间为15-25d，平均(20.35±4.38)d。术后进行1-2 年随访，其中28 例存在自主排便意识，余下2 例因存在智力发育障碍不能判定是否能自主排便。4 例出现污粪，但均无明显的社会影响，能够正常就学；5 例发生便秘，其中3 例经调解饮食后缓解，余下2 例需每日采取开塞露通便。30 例患者均无需开展灌肠处理。具体见表1 及表2。

表1 30 例患者术后是否自主排便及是否需要灌肠情况(n=30)

表2 30 例患者术后污粪及便秘分级情况(n=30)

3 讨论

先天性ARM 在临床十分常见，其分型较为复杂，同时种类十分繁多，常伴随多种畸形，会对患者排便功能产生严重影响，未及时予以治疗可导致死亡[4]。临床目前治疗时多选择手术，其中腹腔镜微创手术是一类应用较多的术式，而手术期间做好患儿各方面工作能提升其手术疗效、加快其术后康复、减少并发症出现具有重要意义。

本次研究发现，本组患者经治疗和护理后均顺利出院，术后随访显示96%患者存在自主排便意识，4 例出现污染，但未有明显影响，5 例出现便秘，经对症处理后得以解决，未出现严重并发症，说明手术取得了良好效果，分析原因可能是在LAARP 同期开展结肠造瘘还纳术的同时分别从肠造口管理、造瘘口清洁灌肠、术前清洁灌肠、并发症护理、营养支持、管路护理、人造肛门护理以及扩肛指导和提肛训练几方面开展护理，其中术前充分做好清洁灌肠以及造口护理对确保手术顺利开展作用重大，是术前准备工作中的核心内容；术后做好肛门感染及肛门护理是关键；与此同时，加强生命体征监测、人造肛门护理、营养支持和管路护理等，出院后坚持开展扩肛和提肛训练等，能有效避免肛门狭窄等并发症出现带来的不利影响，使患者早日恢复身体健康[5-6]。

综上所述，对LAARP 同期开展结肠造瘘还纳术的患者做好全面有效护理意义重大，是手术成功的重要保障。