强直性脊柱炎活动期中医辨证治疗现状

2021-01-13 19:09李泽冷向阳
风湿病与关节炎 2021年12期
关键词:辨证强直性脊柱炎中医治疗

李泽 冷向阳

【摘 要】 强直性脊柱炎活动期病情进展迅速,及时有效的治疗往往决定着疾病的转归。总结近年来中医治疗强直性脊柱炎活动期的相关文献发现,多数医家对本病活动期辨证为湿热痹阻证和寒湿痹阻证。治疗上以祛湿热或寒湿之邪为主,同时补益肾气,使疗效更加稳定,预后更为良好。

【关键词】 强直性脊柱炎;活动期;中医治疗;辨证;综述

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎症为主的疾病,其病因不明,早期多呈隐匿性,晚期致脊柱及受累关节骨性强直[1]。我国AS的发病率约为0.3%,男女比例为2∶1~3∶1,发病高峰在20~30岁[2]。AS属中医学“痹证”“大偻”等范畴[3]。中医对疾病主张未病先防,已病防变。AS发病初期较为隐匿,不易被發现,活动期是治疗的关键。现将近5年临床上治疗AS活动期的经验综述如下,为其治疗提供参考。

1 对AS活动期的认识

AS活动期以脊柱和骶髂关节的炎性症状为主,患者症状较为明显,出现骶髂关节疼痛,活动不利等症状。按照《中药新药临床研究指导原则》中关于AS活动期的诊断标准[4],符合4项及以上者为活动期:①晨僵≥30 min;②因疼痛、僵硬而影响睡眠;③外周关节炎;④红细胞沉降率(ESR)≥30 mm·h-1;⑤C反应蛋白(CRP)≥20 mg·L-1;⑥免疫球蛋白A(IgA)≥3.9 g·L-1;⑦脊柱痛;⑧正常呼吸时感觉胸痛或颈部活动时疼痛或僵硬;⑨昼或夜间双臀痛。AS活动期的出现表明病情处在变化阶段,失治误治可致脊柱强直、畸形等不可逆损伤。因此,近年来对AS活动期的诊治越来越引起人们重视。

2 AS活动期的辨证论治

现代医家大都认为本病的病位在督脉,其病机多为先天不足,肾气亏虚[5]。焦树德[6]强调不论辨以何证,补肾强督必为基本治法。但各家对于AS活动期的认识却有所差异,赵治友等[7]观察120例AS患者证型与炎性指标ESR、CRP及活动性指标Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI评分)、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI评分)相关性后,发现活动期以湿热、寒湿2种证型居多,并且湿热证的炎性反应程度高。李兴锐等[8]选取68例AS患者进行观察,将其辨证分为3种证型,比较肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,发现湿热及寒湿2种证型的TNF-α水平远高于肝肾亏虚型,得出活动期证型为风湿热痹阻及风寒湿痹阻的结论。大多数医家将活动期辨证为以湿热或者寒湿为主,但是亦有部分医家认为本病要以补肾为主进行治疗。

2.1 从湿热论治 AS活动期症状明显,部分医家认为活动期与湿热之邪有着明确的关系,这一阶段多伴有红肿热痛,舌红苔黄腻,脉滑数等湿热之象。张吉等[9]对163例AS患者进行聚类分析发现,湿热痹阻证为最常见的证候之一。徐子琦等[10]认为,湿热证是转折的重要时期,急则治其标,治疗上要以清热化湿为基础。

部分医家将西医学的实验室检查与中医辨证结合,宋欣伟[11]认为,辨证为湿热痹阻的同时,患者的CRP、ESR也会升高,临床表现较为显著,常出现红肿热痛等症状,他强调治疗上除了清热除湿、活血通络,同时也要兼顾补肝肾,选用四妙散、五味消毒饮等加减治疗,善用石膏、黄柏等清热除湿。李宇卫[12]在治疗时多参考CRP、IgA等指标,认为活动期症状剧烈,疾病处于发展趋势,要着重于清化湿热,消除炎症,以阻止其发展。常以祛风补肾汤为基础方,湿热重者,加藿香、佩兰;疼痛剧烈者,常加入重楼,解毒消肿,缓解疼痛。张延昌[13]认为,活动期的主要病机为湿热蕴蒸成毒,又因肝肾不足,表现为虚实夹杂,治疗上以清利湿热、解毒止痛、补益肝肾为主,用方为治东海白水侯所奏方合治鲁氏青行解解腹方。他认为AS活动期临床表现重,这一时期多用汤剂,“汤者荡也”,可以快速发挥药效,并且便于加减变化。镇万雄[14]治疗湿热证型的原则为清化湿热、补肾强督,常用方为四妙散合宣痹汤加减,若疼痛剧烈,伴有全身发热甚至高热者,为湿热郁而化毒,治疗以清热解毒为主,选方以白虎桂枝汤合五味消毒饮为基础方,常用药为滑石、金银花等。王为兰[15]认为,AS活动期主要病机为湿热毒邪阻络,常用自拟方清热养阴除湿汤,除湿热之邪、补益肾气。王海东[16]在治疗湿热证型时,也考虑清湿热与补肝肾的关系,以防祛湿伤阴,常用淡渗之品,如薏苡仁、泽泻等。清热也慎用大寒之品以防伤阳,多用知母、忍冬藤等。郭会卿[17]认为,这一时期是炎症反应期,患者疼痛主要为间断性,对于风湿热痹治疗原则为清热化湿、祛风止痛,常选用其自拟方补肾清热治尪汤,但无论何种辨证,他强调都要重视补益肝肾,以增长正气。黄清春[18]治疗风湿热痹时,治则为清热祛风、胜湿止痛,选用痹证1号方,药物组成:生石膏(先煎)、知母、木瓜、鸡血藤、络石藤、地龙、桑枝、忍冬藤、防风、薏苡仁、丹参、甘草。同时配伍方面,祛风多用养血之品,除湿之时常配合健脾益气法进行治疗。谢兴文[19]治疗湿热内蕴型时,原则为清热除湿、活血通络,选用自拟热湿痹方,同时还配合非甾体抗炎药(NSAIDs)及针刀。刘英[20]多年临床发现,AS活动期邪气重,湿热之邪为主要的斗争焦点,主张中西医结合治疗,认为炎症反映疾病处于变化阶段,所以西医治疗以抗炎为主,中医治则为清化湿热,常选用四妙散加减,中西医结合,标本兼治,从而有效阻止疾病进展。虽然对AS活动期的辨证没有统一,但从湿热论治得到了大部分专家的共识,在临床上也取得良好的疗效。

2.2 从寒湿论治 AS属中医学“痹证”范畴,《黄帝内经》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”许多医家治疗AS从寒湿入手,主证是腰背冷痛,舌淡胖,脉弦紧或沉迟之象,治则为温化寒湿、通痹止痛。李彦民[21]在治疗上主张散寒祛湿,宣痹通络。他善用川乌、细辛等辛散之品,此类药物虽有毒性,但却是痹证要药,可温通经络、祛湿散寒以达到通痹止痛,延缓病情进展。杨惠民[22]认为,这一时期以温经散寒、通络止痛为主,兼顾温补肾气,常用方为附子桂枝汤加减,同时他强调AS无论何种时期,都要重视肾气。王海东[16]认为,这一时期正邪斗争剧烈,是疾病的转折点,一旦误治病情会加速进展,故在治疗寒湿证型时,除散寒除湿之外,也要重视肝肾不足,慎用辛燥之品伤阴。郭会卿[17]认为,此期与感受外邪有着一定的关系,治疗原则为祛风除湿、散寒止痛,常以桂枝芍药知母汤为基础方。黄清春[18]治疗风寒湿痹型,治则为散寒除湿、温通经脉,选用痹证2号方,药物组成:防风、羌活、独活、鸡血藤、制附子(先煎)、络石藤、乌梢蛇、丹参、秦艽、薏苡仁、甘草、桂枝。配伍时散寒着重于补火助阳,除湿配合健脾益气法加减。谢兴文[19]治疗寒湿内阻型,治宜散寒除湿、疏经活络,选用自拟寒痹方。尹晓霞等[23]观察肾着汤治疗AS患者51例,对照组为常规西医治疗,观察组在对照组基础上运用肾着汤,疗程为4周。结果发现,肾着汤可以有效改善脊柱疼痛,降低CRP、ESR等实验室指标。散寒除湿是治疗痹证的基本治法,治疗AS可以有效延缓病情,预后良好。

2.3 从肾论治 《黄帝内经》曰:“腰者肾之府。”治疗AS以肾为本已是多数医家的共识,但是活动期的治疗却稍有差异,因为这一阶段症状较为剧烈,以邪实为主。故在治疗之时,除补肾外还兼顾其他治疗,如配伍中加入活血、温阳之品或配合常规西药。黄胜光[24]创立补肾活血汤,药物组成:桂枝、骨碎补、狗脊、熟地黄、黄芪、鹿角霜、川芎、赤芍、杜仲、牛膝、续断、鸡血藤、延胡索、甘草、续断、黄芪。治疗AS时,无论何种证型皆以此方为基础加减。徐泽军等[25]应用益气温督方治疗AS活动期患者40例,以常规西药治疗为对照组,结果益气通督方组总有效率为90.00%,对照组总有效率为72.50%,同时CPR、ESR等實验室指标也有所改善。吴晨燕等[26]应用左归丸及柳氮磺吡啶片治疗15例AS活动期患者,对照组单纯应用柳氮磺吡啶片治疗,治疗时间8周。结果治疗组总有效率为93.3%,对照组总有效率为86.7%,且治疗组患者BASDAI评分和BASFI评分优于对照组(P < 0.05)。秦董怀[27]将40例活动期AS患者随机分为治疗组和对照组,每组20例。对照组选用柳氮磺吡啶肠溶片加(或)沙利度胺治疗,治疗组在此基础上加服补肾壮骨通络汤。结果治疗组总有效率为95%,对照组总有效率为60%;同时发现补肾壮骨通络汤可有限减轻疼痛,改善活动度。陆继娣等[28]将48例活动期AS患者随机分为治疗组和对照组,每组24例。治疗组选用杜仲壮骨丸联合西药治疗,对照组应用沙利度胺等常规西药治疗。结果治疗组总有效率为92%,对照组总有效率为74%;且治疗组实验室指标ESR、CRP优于对照组。从肾论治贯穿AS治疗的始终,虽然活动期多以祛邪为主,但补肾依然是治疗AS的基本大法,在以祛邪为主的同时补益肾气往往使疗效更加稳定,预后更为良好。

3 小 结

AS活动期病情进展迅速,正邪斗争激烈,及时有效的治疗决定着疾病的转归,故对于活动期的辨证是重中之重。关于本病活动期的辨证以湿热痹阻型、寒湿痹阻型居多。AS起病缓慢,且较为隐匿,大多数患者初期以腰痛症状多见,容易被忽视,西医治疗以NSAIDs、改善病情抗风湿药、TNF-α拮抗剂为主,但不良反应大且长期疗效不佳,同时长期治疗对患者心理及社会活动造成很大的影响[29-30]。中医重视患者的整体情况,以辨证论治为核心,对于本病治疗有着独特的优势,一是不良反应少;二是重视辨证论治,使治疗更为精准。王守金等[31]发现,在疾病的发生、发展中,证型并不是一成不变的,这更加突出了中医辨证论治的重要性。中医治疗也存在一定的不足之处,不同医家因个人经验有别,病例没有得到系统的总结与疗效评价,对活动期证型的辨证也没有形成统一的标准;随机对照研究的样本数量过少,临床试验真实可信度较低,缺少大样本、多中心随机对照试验,导致中医对疾病缺乏整体认知,也没有形成相应的诊疗规范。希望未来对AS活动期的治疗形成系统的总结,对疾病诊疗规范做出进一步研究,中西医结合,使疾病的诊断有客观化的指标,对于证型的分布规律有统一标准,提升对疾病的认知,发挥中医治疗的优势,做到未病先防,已病防变。

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收稿日期:2021-06-20;修回日期:2021-08-02

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