肺癌放化疗如何选择？

天津医科大学总医院肺部肿瘤外科 吴 迪 张洪兵

对于早期（IA/IB）的非小细胞肺癌患者，身体状况较差，不能耐受手术或化疗，可选择立体定向放射治疗（SBRT/SABR），这样既能延长患者生存期，也能最大程度地减少患者治疗不良反应。

对于IIA/IIB期非小细胞患者，在手术的基础上，优先推荐使用含铂的双药辅助化疗。而同样的，对于身体状况不佳、不适合手术的患者，也优先推荐放疗放射治疗或同步放化疗（三维适形放疗/ 适形调强放疗+化疗），后者适用于身体状况相对较好的患者。

而对于Ⅲ期有手术机会的患者来说，可以采用术前新辅助治疗，待肿瘤体积缩小后，选择最佳时机行手术治疗。术后待患者身体状况恢复后再行辅助化疗，化疗周期根据病情变化随时调整。在此基础上，同时可以行基因检测，根据相关检测结果辅助一些免疫治疗、抗血管生成治疗或靶向治疗。

对于无法行手术治疗的患者来说，当PS（功能状态评分）评分为：0～1 时，可给予根治性同步放化疗或者放疗。放疗主要部位为靶病灶及淋巴结区域，而主要有的化疗方案为铂类+依托泊苷/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）。同步放化疗后的巩固治疗可选用度伐利尤单抗。对于PS=2的患者来说，优先推荐使用单纯放疗：三维适形放疗及序贯放疗+化疗。化疗主要有：铂类+紫杉醇/培美曲塞(非鳞癌)。

针对Ⅳ期无驱动基因、非鳞癌NSCLC一线治疗有以下几种。

对于PS=0～1：培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗；贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗；含顺铂或卡铂双药方案：顺铂/卡铂联合后面任一，吉西他滨、多西他赛、紫杉醇/紫杉醇脂质体、长春瑞滨、培美曲塞；不适合铂类的选择非铂双药方案：吉西他滨+多西他赛或吉西他滨+长春瑞滨；帕博利珠单抗单药（限 PD-L1 TPS≥ 50% ，PD-L1 TPS 1～49%）；帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类。

对于PS=2，IV期无驱动基因的患者可行单药化疗：吉西他滨/紫杉醇/长春瑞滨/ 多西他赛/培美曲塞。对于存在孤立性脑或孤立性肾上腺转移或孤立性骨转移可在手术基础上行同步或序贯放化疗和（或）系统性全身化疗。

局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移的肺上沟瘤，目前推荐治疗为新辅助同步放化疗后进行完全性手术切除。可选策略为新辅助治疗后（详见ⅢA 期 NSCLC 的新辅助治疗），再评估，决定给予完全性切除或是继续放化疗至根治剂量。对于同一肺叶内多个病灶的 T3 病变和同侧肺不同肺叶内多个病灶的 T4 病变，推荐治疗为肺叶切除或全肺切除术后辅助化疗，对于术后病理分期 N0-1 的患者，不推荐术后放疗；对于术后 N2 患者，除辅助化疗外，是否需进行术后放疗尚存争议。

如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法达到 R0 切除、多站纵隔淋巴结转移，首选治疗方式为根治性放化疗。同步化疗方案主要包括：顺铂＋依托泊苷。同步化疗首选推荐方案为顺铂＋依托泊苷，另外还有卡铂＋紫杉醇，顺铂/卡铂＋培美曲塞； 放疗推荐剂量为 60-70Gy。

根治性同步放化疗作为主要治疗模式的地位仍未动摇，对于可手术患者新辅助治疗联合手术可作为治疗选择之一，但新辅助治疗模式（单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗、靶向治疗 以及免疫检查点抑制剂为基础的治疗）仍待进一步研究，因此需要综合评估患者情况，选择最佳治疗方案，将肿瘤最小化，患者利益最大化。

对于小细胞肺癌的患者，因为小细胞肺癌具有高度转移的特性，因此对于有手术机会的患者来说，可以术前新辅助治疗，后行手术治疗，或者直接手术治疗，术后辅助以化疗（依托泊苷+铂类）或者其他不能手术部位的放疗治疗或者化疗+同步/序贯放疗。而对于不能手术的患者可行化疗±放疗，化疗方案：依托泊苷+顺铂/卡铂。在此基础上，可行基因检测，根据基因检测结果，辅以抗血管生成治疗、免疫治疗和（或）靶向治疗，尽可能地延长患者的生存期，提高患者的生存质量。对于肺大细胞癌患者来说，治疗原则类似于小细胞癌患者。而其他罕见的肺癌患者，其放化疗的生存评估尚待完善，需根据患者情况，尽可能的选择个体化的治疗方案，使患者利益最大化。