浅谈医疗保障体系中社会保险与商业保险的互促共进

昝蕾 泰安市泰山区医疗保障局

一、社会医疗保险与商业医疗保险职责分工

现代社会有三种保险：合作保险、商业保险和社会保险。其中，互助合作保险是非营利性的，商业保险是营利性的，社会保险是非营利性的。由于历史文化和制度的限制，中国的合作保险发展缓慢，在整个保险部门只占很小比例。商业性医疗保险的历史已经有段时间了，但是随着社会医疗保险的引入，商业医疗保险的作用也发生了变化。从被保险人的角度来看，社会医疗保险首先面向工薪劳动者，逐步面向全体公民；而商业医疗保险更适用于一些收入较高，经济条件较好，保费支付能力较高的社会成员。在安全方面，商业医疗保险的范围由双方根据被保险人的安全和支付能力要求确定，可以根据个人的需要进行调整。但商业医疗保险只涵盖社会医疗保险未涵盖的疾病、项目和成本，没有社会医疗保险的风险责任范围，因此必须更加关注不重复保险责任范围这个问题。当然在社会医疗保险的初期，必须对保障范围、责任和待遇问题进行彻底的研究，因为这关系到人民的权利、政府的责任、经济可持续性以及整个社会医疗保障体系运作效率。所以在许多国家，社会保障制度必须经过多年的全面论证，然后才能由有关立法机构审议决定，一旦作出决定，它就成为一项不能任意修改和严格执行的制度。近年来，商业保险公司积极参与社会医疗体系的发展，尤其是居民医疗保险和城镇职工医疗保险的合作。但是要完善多层次医疗保障体系，商业医疗保险仍有很大发展空间，应将新药品、新技术、新器械应用纳入保险保障范围，不断开发新类型产品，以满足人民群众多样化、个性化的医疗保障需要。

二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别

社会医疗保险和商业医疗保险在承办主体、受益者和作用、保障范围和程度以及权利和义务的关系等方面存在差异。根据国内目前的情况，社会保险主要包括了医疗保险、大额医疗互助保险和补充保险；社会保险漏洞用商业保险弥补对医保个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。

1.两者的实施方式和性质各不相同。国家依法建立的社会医疗保险是保障劳动者的社会保障制度。由国家立法实施，因此它具有非营利的社会福利性质。商业医疗保险由保险公司管理，如果某人患了某种疾病，或发生了意外，或有了某种可能导导致支出医疗费用时，保险公司将向投保人支付一定数额的保险金。这是一种经济行为需履行合同，保险公司因此是盈利性的。

2.两者费用筹集方法和保险范围不同。社会医疗保险费用由国家、单位、个人三方面承担，保险费个人按照在薪金中按一定比例作出缴纳。个人完全承担了的是商业医疗保险，由被保险人的财务能力、个人身份和意愿，国家和单位对这部分不予分担（如果雇主是自愿承担雇员责任的话）。社会保险提供的范围较广不仅包括“大疾病”，而且包括“小疾病”不仅能报销参保人的部分住院费用，而且对其符合条件的部分门诊费用也能报销（比如门诊慢性大病）。商业医疗保险的保险范围相对较小，可提供社会医疗保险未涵盖的其他风险产品，如基本药品目录以外的药品、基本服务目录以外的医疗服务、不同类型的医疗设施等。

3.两者的保障级别和保险待遇不同。社会医疗保险的主体是国家，由政府实施，以劳动者为对象。主要是为了保障人民群众的基本生活，减轻劳动者的负担，维护社会和谐稳定。商业医疗保险由商业保险机构管理，主要是为了满足一部分人获得额外保障的需要。投保人根据自己的经济水平和实际需要来确定保险费的给付水平，缴纳的保险费越多，获得的保障也就越多，被保险人的获得保险费与支付保险费成正比，即权利义务相等。在给予参保人的保险待遇方面，社会医疗保险按照一定比例报销医疗费用，报销金额不固定，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的性质。商业医疗保险一般按照一定金额补偿，具有固定性，由于社会医疗保险无法报销参保人的全部医疗费用，商业医疗保险可以作为社会医疗保险的有益补充，以实际医疗费用支出作为最高限额，对医保已经报销后的剩余医疗费用按照保险条款理赔。

三、商业医疗保险在医疗保障体系中的定位

并充分利用市场经济，确保将政府机制纳入市场机制，并将商业医疗保险纳入社会保险。在处理社会医疗保险的基本问题时，还必须考虑到商业医疗保险的最大灵活性和多样性，满足基本医疗保险需要的同时，促进商业和社会医疗保险以及保持社会谐稳定的协调发展；商业医疗保险不仅是社会保险的重要补充；也是多层次体系的重要组成部分。随着社会进步、经济发展、人民生活水平提高以及城市支出增加，社会和医疗保险支出实现了有效的风险分散。

商业保险机构要充分发挥自身优势，在卫生健康领域与政府广泛合作，积极参与社会医疗管理，增加商业医疗保险在保险费用总额中所占的份额，扩大服务覆盖面，不断提高服务能力，促进改善医疗保障水平。