基本医疗保险制度的改革难点和路径选择

王培 河南省济源市卫生学校附属医院

随着我国经济实力的提升，社会保障能力也得到进一步提升，进一步构建社会保障体系，完善基本医疗保险制度是社会保障体系的主力军，保障了人民看病的权利、减轻了人民看病的负担。目前，许多发达国家仍然存在看病难的问题，国家社会经济的发达并未从实质上保障人民的权益。而我国始终将保障人民权益作为工作重心，基本医疗保险制度的建立让我国人民能够共同享受经济成果，保障人民看病的权益提升人们生活质量。新中国成立以来，我国人民经历过绝对贫困、相对贫困等时期，目前进入到巩固脱贫成果和实现乡村振兴缩小城乡差距的关键阶段，充分发挥基本医疗保险制度的作用，有利于我国相关战略的实施，完善乡村基础设施缩小城乡医疗差距。

一、基本医疗保险制度改革的理论分析

（一）基本医疗保险制度的内涵

基础医疗保险主要包括保障人们最基本的医疗权利，其中又包括检查、用药、治疗、服务、收费和材料六个方面，从以上六个方面保障人们的身体健康。基本医疗保险制度具有一定的保险范围和保险额度，能够保障大部分人日常生活中所面临的健康问题，且我国基本医疗保险制度处于不断完善的过程中，各地方政府在中央政策的指导下积极实施相关医疗保险制度[1]。人身健康是人民的基本权利，在脱贫时期，我国存在因病致贫或因病返贫的情况，疾病对人们个人及家庭的发展造成了重要影响，保障人们看病的基本权利，有利于有效缓解人们经济上的困境。基本医疗保险制度要求满足人们的基本看病需求。

（二）基本医疗保险制度的特征

基本医疗保险制度是保障人们权益的重要制度，在其建立、发展和实施过程中具有以下特征：

广泛性，可以参加我国基本医疗保险制度的人员是很广泛的，包括许多用人单位和职员以及个人，无论是国家机关，个体经营户或相关企业，都在参保范围内。在基本医疗保险制度中，我国的每一位公民都有参加医保的权利，要确保偏远贫困地区的人口也可以享受医保，其涵盖范围之广进一步推动了基本医疗保险制度的发展，这就是其在经济制度中发挥重要作用的原因，医疗保险制度为我国的医疗方面奠定了基础。

共济性，单位、职员和个人按照要求购买相应的医疗保险，当其患病住院时，无论是慢性疾病还是突发疾病，医院都可对其进行一定比例的报销，减轻其患病期间的经济负担。共济性体现为病患的医疗费用由所有参保对象的参保基金和医疗机构共同分担，能够有效抵御疾病的发生。

强制性，我国具有缴纳医疗保险资格的所有单位、个体经营户、个人都必须按时缴纳相关医疗保险制度，这使我国基本医疗保险制度具有强制性特征。强制性特征总体上有利于保护人们的权益，以避免部分单位为了降低自己的用人成本而拒绝为员工缴纳医疗保险损害员工权益。同时，也能够降低部分不愿缴纳医疗保险的人员的看病成本，部分人们对未来缺乏科学认知，拒绝缴纳医疗保险，不能有效预防疾病所带来的风险，强制性缴纳为其提供了相关保障。

（三）基本医疗保险制度改革的意义

随着社会经济的发展和我国相关政策的调整，原有的基本医疗保险制度已不能适应当下社会的发展，基本医疗保险制度在实施过程中逐渐表露出其存在的问题，因此需要加快基本医疗保险制度的完善和调整。改革创新基本医疗保险制度，在确保原有优势的基础上创新出更有利于提高人民生活质量的制度，建立崭新的适应社会发展进程的制度，让基本医疗保险制度有效发挥其在保障体系中的作用，促进我国医疗保障体系的完善，弥补传统医疗保险机制的不足，为医疗机构的发展提供相关制度指导。基本医疗保险制度的改革有利于建立有效的医疗服务管理机制，医疗服务管理是我国目前医疗服务体系的弱项，制约了我国医疗发展，建立有效的医疗服务体系有利于提升医疗机构的医疗服务水平，营造良好的看病氛围，进而提高医疗质量[2]。这样不仅有利于推动我国医疗事业的发展，还有利于完善我国的医疗保险制度，虽然在政府和医疗行业的努力下我国医疗水平有了显著提升，但我国医疗卫生制度与发达国家还存在一定差距，为此需要从事医疗保险事业的人员分析我国的医疗保险现状然后进行调整，使其逐渐完善。

二、我国基本医疗保险制度改革的历史沿革和现状

（一）我国基本医疗保险制度改革的发展历程

我国的基本医疗保险制度有了一定的使用基础，而且在采用并实施的过程中对我国的经济、科技等发展有着一定的促进作用，一定程度上推动了我国的医疗卫生建设，缓解了我国医疗就医问题，在历史进程中具有不可替代的作用，但随着社会的变革，其也随之经历了几个变革阶段。

第一阶段是改革开放初期至1992 年，传统的医疗制度难以确保个体户等的生存需求，此时基本医疗保险制度应运而生，政府依据当时社会状况和市场经济的发展需求制定了初步的医保制度。

第二阶段是1992 年至2009 年这一时期，这一时期为了适应城市居民的医疗需求，维持社会稳定保障人民基本生存权利，政府对基本医疗保险制度进行了探索，实施了城镇居民医疗保险制度，同时，也推进了农村医疗保险制度的进程。

第三阶段是2009 年至今，该阶段我国已经逐渐成长为世界第二大经济体，人们的生活质量得到了很大的改善，而且随着脱贫攻坚计划的顺利进行，我国人们的医疗需求发生了变化。我国从前的医疗保险制度属于粗放型发展，旨在尽快扩大参保对象将每一个公民纳入参保范围，目前应逐渐推向高质量发展。

（二）我国基本医疗保险制度改革的现状

在社会经济发展的过程中，我国根据社会发展目标及政策目标对基本医疗保险制度持续完善和调整，从改革开放初期至今，基本医疗保险制度改革经历了三个时期，且改革延续至今，可见我国进行基本医疗保险制度的决心，以及其耗时之长也证明了基本医疗保险制度改革具有一定的困难。基本医疗保险制度的改革涉及范围较广，其旨在进一步提升医疗机构的医疗服务能力，从原本的粗放型保障人民看病权利趋向重视看病质量，保证人民具有高质量看病的权利[3]。社会发展是一个长期且复杂的过程，这也导致其相关的社会机制需据据此进行改革和更新，社会机制的变革具有牵一发而动全身的特性，且社会机制所涉及的主体具有不同特性、目标，也进一步加强了变革的难度。社会对医保制度提出了新的要求，如何在坚持国家政策导向的基础上保障各社会主体基本利益，科学合理的推进基本医疗保险制度的变革是其新时期面临的问题。与以前的变革环境相比，我国当前面临着严峻的医保改革要求，但先进的信息技术、管理技术以及发达国家的经验也为其提供了一定的依托。

三、我国基本医疗保险制度改革的主要问题

（一）城乡居民医疗权益具有差异性

我国地域辽阔，这导致我国各地区的医疗设备、医疗资源、医疗人才及医疗补贴力度等方面存在差异，这增加了我国基本医疗保险制度的改革难度。其中，最为突出的是城乡之间医疗水平的差异，我国城乡经济实力具有差距，城市具有相关企业和工业，经济水平高于农村，农村大多以种植业和养殖业为主，其不具备建立医疗机构的经济实力。因此，城市在医疗机构数量、医疗设施、医疗资源、医疗人员等方面具有一定优势，且城市医疗知识的宣传普及率也普遍高于农村，这导致城乡具有医疗差异。且我国城乡基本医疗保险在相关疾病报销比例方面也具有一定差异，城乡之间发展状况不同导致其疾病报销范围也不同，这不利于缩小城乡差距，推进城乡一体化。目前我国实施城乡一体化战略，通过缩小城乡交通、卫生、教育、生态之间的差距促进城乡一体化，城乡居民医疗权益具有差异性不利于我国整体社会发展。

（二）医疗保险制度不健全

尽管我国基本医疗保险制度经历了许多改革阶段，且目前政府和各界组织也积极寻找基本医疗保险制度的有效改革方向，但其医疗保险制度依旧不健全。医疗保险制度是为了全方位保障人民的权利，但在不同经济实力和患病率的背景下，医疗保险保障的疾病范围不能有效解决部分患病者的问题，需进一步提升我国卫生健康水平。

（三）各社会主体责任划分不明确

基本医疗保险制度的改革需要各社会主体的积极参与，在基本医疗保险制度中，政府、医疗机构、企业和个人都应充分发挥自己的作用，明确自己的责任界面。在目前的基本医疗制度改革中，各社会主体之间职责划分不明确，不能够充分认识到自己在改革中应担任的角色和应采取的措施。

四、基本医疗保险制度的路径选择

（一）完善基本医疗保险制度

基本医疗保险制度是实施医疗保障体系的基础，也是各社会主体履行义务的指导，应加强对基本医疗保险制度的完善，结合目前各常见疾病的患病率，对参保疾病种类进行重新划分，最大程度降低人民的看病风险，进而提升我国整体卫生水平。

（二）完善基本医疗保险制度的立法

法律是基本医疗保险改革的基础和指导，基本医疗保险改革应遵守相关法律法规，并积极贯彻落实法律精神，使我国的医疗事业有一定的保障。法律能够有效督促各社会主体积极推动医保制度的创新，并逐渐规范其变革行为。

（三）树立长远的大局观

基本医疗保险制度是影响我国社会发展的重要因素，且其改革历程较长，在进行改革战略的制定时应具备较为长远的大局观，根据我国的基本国情和人民生活需求来分析。建立基本医疗保险制度对于当前社会发展状况而言是很有必要的，应以全面发展的眼光看待改革，立足未来推进相关改革措施。

五、结论

基本医疗保险制度的建立与发展为我国社会发展作出了重要贡献，有效提升了人民的生活质量，推动了我国医疗卫生体系的建立。从时代发展长远来看，基本医疗保险制度的改革是不可避免的，且具有较长周期，应以科学眼光看待其改革。