乳腺癌痰瘀互结的病理、病机及治疗

刘益铭 李秋华 梁丽喆 胡镜清

摘要 乳腺癌中醫称“乳岩”“乳石痈”，是世界范围内女性发病率第一的恶性肿瘤，研究乳腺癌的中医发病机制是目前的热门方向之一。通过研究乳腺癌痰瘀互结证的病机，总结古今针对痰瘀互结证乳腺癌的研究经验，探析痰瘀与乳腺癌相关基因及通路的相关性。中医学要充分借鉴和融合循证医学、整合医学、系统生物学等，将中医学宏观理念与西医学微观理念相结合，整合中西医治疗乳腺癌的优势，用细胞和分子水平的研究结果来阐明机体的生命活动，纠正其病理过程，对于人体整体病理生理功能要具备更加全面而完整的科学认识。

关键词 乳腺癌;痰瘀互结;中医;循证医学;整合医学;病理;治疗

中图分类号：R273

文献标识码：A

doi：10.3969/[J].is.1673-7202.2021.21.004

乳腺癌中医病名为“乳石痈”“乳岩”，属于常见的女性乳腺疾病。乳腺癌在病情早期常表现为腋窝淋巴结肿大、乳头溢液、乳房肿块等症状。美国癌症协会2018年的统计数据显示全球共计有约209万原发乳腺癌患者。近几年，乳腺癌呈现出发病年轻化和发病率逐年增长的态势。

《诸病源候论·石痈》中提及“有于下乳者，其经虚，风寒之气客之，则血涩结…无大热，但结核如石”，乳络阻塞气血运行不畅，瘀血内停，积久成形，形成乳岩。六淫伏毒、七情郁毒是主因，导致气血瘀滞，痰瘀互结、脏腑失调而发为乳腺癌。《中藏经·论痈疽疮肿》中提到“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣，非独营卫壅塞而发者也”。“乳岩”一词最早出现在南宋·陈自明所著《妇人大全良方》中，时至今日，依旧沿用此名;同时此书对乳岩有这样的记载：“若初起，内结小核，或如鳖、棋子……积之岁月渐大…崩破如熟石榴，或内溃深洞……名日乳岩。”朱震亨在《格致余论》中提出：“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒抑郁，朝タ积累，脾气消阻，肝气积逆，遂成隐核…名日乳岩。”4《高憩云外科全书》也指出：“翻花岩……由肝郁不舒，水火鸱张而得，甚不易治。”

1痰瘀对乳腺癌形成的影响

乳腺癌的发生乳腺癌属于典型的阳虚型肿瘤，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，由于地球的自转，晚上我们远离太阳，接受光照减少，人体自身阳气也是最弱的时候，人体下丘脑-垂体-肾上腺分泌的皮质激素水平处于低谷。阳虚型肿瘤有一个特征，皮质激素水平很低，尤其夜间的低皮质激素水平状态下，会促进肿瘤进展。因为皮质激素可以抑制表皮生长因子信号通路，该通路是最重要的促进细胞生长的信号通路，当皮质激素水平很低的时候，表皮生长因子的信号通路开放，细胞生长更加迅速。阳虚型肿瘤是阴证，阴证在人体阳气最弱的时候病情会进展。阳气虚衰，脏腑功能失调，气化失司，水液代谢障碍，聚而成为痰湿之邪;脾气亏虚，肝气郁滞，气机不畅，血行受阻，导致瘀血。乳腺癌的致病因素在发病过程中痰湿与瘀血互相胶结致病的理论依据出自中医理论中的“津血同源”理论。因此深入研究痰瘀互结致乳腺癌发生的内在中医理论机制是乳腺癌中医研究的基本方向之一。一般来说，痰、瘀交互影响、相互转化，最终促进了乳腺癌的发展。脏腑功能障碍，津液输布代谢异常，凝聚为痰，痰毒交结，阻滞气机，气邓难行血，血脉凝滞，形成瘀滞。另外癌毒郁久，可化热，炼血成瘀。痰瘀同源，痰为津液不归正化所形成之病理产物，瘀血属于人体血运不畅或离经之血，着而不去，导致津病成痰，血病成瘀，二者互为因果。痰瘀同病，痰滞则血阻，形成瘀血，瘀血属有形之物，阻滞络道，气机失调，络中之津不能出脉外，络外之津，不能入脉中，津液积聚化生痰浊。《血证论》中指出，“血积既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰饮、瘀血作为津液代谢的病理产物，痰瘀互结，郁久则凝聚成毒，导致乳腺癌病情顽缠，促进乳腺癌发展。乳房位置在前胸壁，而按照中医经络学理论，十二经脉中手三阴经起于胸中而走向手指端，并且手足阴经在胸部交接，因此胸部作为十二经脉起始与交接的部位，与乳房健康有较大的联系;其中冲任二脉、足阳明胃经与足厥阴肝经与女性乳房有更密切的关联。乳房经络的作用是“行气血，营阴阳”，为乳房提供生长发育必须的气血津液，痰湿瘀血阻滞经络，导致乳腺癌，乳腺癌的致病机制与经络有密切的联系。

综上所述，乳腺癌的发生普遍是在阳气虚衰的基础上，机体脏腑功能紊乱，日久导致脏腑蓄毒不化，进而“癌毒内生”，乳腺癌的癌毒内生是一个逐步演变的过程。内外因素综合作用，导致经脉阻滞，气血失宜，脏腑阴阳失调，瘀毒内生，均表明了乳腺癌的发生发展与“痰瘀互结”密切相关。

1.2乳腺癌的病因病机

1.2.1痰瘀水湿乳房属脾胃，乳头属肝。由于恼怒抑郁则伤肝，肝气不舒而郁结;思虑劳倦则伤脾，脾虚运化则不健，痰湿内生不得运化，乳络阻滞，气血凝结，乳内成核，日久气血不和，冲任失调，继而恶变。《灵枢·刺节真邪篇》日：“已有所结，气归之，津液留之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。以手按之坚，有所结。”张介宾在《景岳全书》中提出：“若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮唯停积肠胃而痰则无处不到……无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”0李中梓也在其《医宗必读》中提出：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”痰湿的形成脏腑为脾，其前身为水液，清代郑寿全在他的著作《医理真传》中写道：“痰饮者，水湿之别名也。脾无湿不生痰。”王纶也曾指出：“痰之本，水也，原于肾;痰之动，湿也，主于脾。”从以上古代医家的讨论与阐述中我们可以总结出痰邪与湿邪都是体内停滞之水所化，其性质相似，故后世常将二者并称痰湿。

痰湿的主要特点是“重、浊、黏、滞”，因此体内的痰湿可以在所处位置影响气行与血流，也就是阻得气血、脏腑、经络正常的气化生发，进而可能影响某个脏腑的正常生理功能，即脏腑气化失司、经脉的经气运行失常从而导致继发性疾病的产生。从痰湿可能进一步引发下一步疾病的产生的角度来说，痰湿也是一种致病因素，可能导致如肥胖症、2型糖尿病等与消化代谢系统密切联系的疾病。王丽和王文萍指出，痰湿在恶性肿瘤的形成、转移、复发的过程中起到重要影响。痰瘀在局部阻碍气机运行，导致水、津、液输布运行失常而产生更多痰湿，从而进步导致恶性肿瘤的产生。痰湿作为引起乳腺癌的主要致病因素之一，深人认识其致病特点是非常必要的。

1.2.2氣滞瘀毒瘀血是指体内因血液停积或血行滞缓而形成的病理产物，又称“恶血”“血”“蓄血”“污血”等。瘀血既是病理产物，又是具有致病作用的“死血”。李中梓《医宗必读》中记载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”气为血之帅，血为气之使，意思就是气推动着血液的正常流动，血液承载着气的正常输送。气虚则推动血液运行无力，久而久之形成了血瘀，于是演化出多种病变。《素问·调经论篇》记载：“五脏之道，皆处于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”王辉和孙桂芝得出了“气虚血瘀，气滞血療，血瘀日久致毒，虚瘀毒相互胶着，日久生变，终成癌肿”的论述。综上所述，瘀血作为引起乳腺癌的主要致病因素之深入认识其致病特点是非常必要的。另外，女性乳房属胃，乳头属肝，因此女性乳腺的健康与肝脏气机调和以及脾胃的运化升降有密切关系。如果女性情志不畅，时常暴躁易怒，或者心情郁闷不能舒畅，就会使肝脏的气机调节功能紊乱，肝气不舒，若肝气蕴结于胸胁乳房部，则气滞不能行，血行无力推动，故气滞而血瘀;同时血停则人体水液输布停滞，因此形成局部的痰湿与瘀血互结的肿块7根据每例患者的发病部位不同，可能为单侧肿块，或者双侧同时形成肿块，如果乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光滑，推之活动，则中医称之为“乳核”4;如果出现质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，回凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凸如泛莲，则为女性常见的恶性肿瘤之一的乳腺癌，中医称之为“乳岩”。痰瘀互结形成的肿块以“肝郁-气滞-血瘀痰凝”为主要的形成过程，因此论治应辨证施治，以“疏肝-行气-活血-化痰”为主要治疗思路来施治。同时痰瘀互结形成的“乳核”如果病情迁延日久则有可能郁而化火，内生癌毒，进而从良性的“乳核”转変成恶性的“乳岩”，因此女性40岁以后应每年进行乳腺健康筛査，早发现，早治疗，防止病情的恶性转变，属于中医的“未病先防，已病防变”。

1.2.3痰瘀兼化痰瘀互结属于痰湿与瘀血2种病邪相互搏结兼夹致病。“病邪兼化”的提出源自刘完素，“兼”是指六气发病时病邪可以相兼为病，病邪相兼表现为2种或2种以上病邪兼夹致病;“化”是指六气在病变过程中病邪可以相互转化，如“六气皆从火化”。六淫、七情失调、饮食失节等病因及其病理性产物如痰、瘀等病邪相兼及其化生与虚实转变是乳腺癌等诸多复杂疑难疾病发生发展过程中的关键病机。包括乳腺癌在内的当代复杂疑难疾病多见的痰、瘀，既是病理产物也是致病因素，且产生多“互结”“转化”，致使病情缠绵难愈。痰、瘀同为阴邪，痰源于津液，瘀则本于血。生理上是“津血同源”，病理上则为痰瘀同源共病。脏腑气化功能失调，水液运化失常，停聚为湿，湿聚成痰。痰凝可致血瘀，血瘀亦可致痰凝。痰和瘀均为阴邪，同源共生，相互影响，常常痰瘀同病。痰乃因脏腑气化功能失调，水液代谢障碍导致体内津液停聚而形成稠浊且黏滞的病理产物。痰、瘀互为因果、缠绵难解，互生互衍。痰瘀兼化已经成为几乎所有疑难疾病病理进程中最为常见的病邪兼化现象。

乳腺癌为体表肿瘤，病位定于太阳，患者临床表现出明显的肾阳虚，阳虚寒凝，痰湿停聚，津液和血液运行不畅，日久痰瘀互结，邪毒内生，“阳虚阴盛内生有形”;而阳虚寒积日久，则又导致化热，进而伤阴。痰瘀可促进乳腺癌的发生发展，属于乳腺癌发展的主要病机，乳腺癌患者经手术及放化疗，“余毒未清”，也是术后复发转移的病机，在乳腺癌术后复发转移的防控治疗中，不断完善和发展痰瘀互结病机理论，具有一定的临床价值。

2基于痰瘀互结病机理论的乳腺癌治疗

中医药治疗乳腺癌，需要从整体出发，综合考虑气血、津液、阴阳、脏腑等多个维度。充分发挥自我的优势特色，与现代医学相辅相成，例如在乳腺癌术后并发症的防治方面发挥其显著作用，促进乳腺癌患者术后的康复，降低相关手术并发症。此外，中医药在乳腺癌综合治疗方面，可以减轻患者放化疗产生的不良反应，补充现代医学的不足，着眼于改善患者生命质量。现阶段对于中医治疗乳腺癌的文献研究较多，但主要侧重于临床观察或者某些验方、单方的运用，缺少临床系统设计和大样本随机对照试验。中医药针对乳腺癌的相关研究设计、方法、判断标准和方案不规范，总体的研究质量尚有待进一步提升。从中、西医肿瘤学的理论体系入手进行分析，一方面，需要借鉴现代医学先进的科学技术，发展、夯实中医学，精准定位中医学在乳腺癌诊治中的切入点，践行中医药名词和诊疗方案的规范化，革新乳腺癌的中医辨证论治，探析中医药治疗乳腺癌的分子机制，从内外一统、中西一统、古今一统、寒温一统的角度，对中医药学碎片化体系进行重构，最终实现中西医学的高度融合。未来需要探究乳腺癌中医药治疗的作用机制和临床可行性，开展大样本研究分析，这是我们必须面对的现实问题。

例如针对阳气虚衰、痰瘀致病的乳腺癌，在治疗上，基于“阳化气，阴成形”理论。既然肿瘤与痰、瘀有关系，故用土贝母、天南星、半夏等化痰，但是单纯化痰的效果并不好，“痰为阴邪，非温不化”“病痰饮者，当以温药和之”，所以在用30g天南星化痰的同时，配合3～6g附子，化痰的效果就会显著增强。传统上认为二者属于“十八反”的范畴，但在实际临床应用上，针对痰瘀的乳腺癌患者，则具有较好的临床效果。某些观点认为附子可以促进肿瘤的生长和转移，因为阳躁而阴静，在温阳之后细胞的分裂增殖加快，迁移能力加强。就如伤口久不愈合的时候，可以用附子促进细胞的分裂生长和迁移，同理附子能够促进肿瘤的生长。但是，如果将附子和半夏、天南星、贝母、瓜蒌等药物相配伍，则附子就能增强半夏、天南星、贝母、瓜蒌的化痰疗效，而不表现为附子促进肿瘤生长的作用，既能够改善患者阳虚，又能够抑制肿瘤的生长，软坚散结，化顽痰。而针对“瘀”的问题，应用三七活血，乳香活血散结。在临床治疗乳腺癌时，使用附子的剂量要远远小于化痰药的剂量。《外科症治全生集》中指出，治疗乳腺癌太少两感证用阳和汤。麻黄的主要成分是麻黄碱，还含有伪麻黄碱和次麻黄碱，可以发挥拟肾上腺素的作用，类似肾上腺素的神经递质;麻黄碱能够兴奋β肾上腺素能受体，兴奋交感神经，改变乳腺癌细胞内的环磷酸腺苷水平，抑制肿瘤细胞增殖。因为乳腺癌是体表的肿瘤，病位属太阳，所以，麻黄使用量较大。而针对乳腺癌患者典型的肾阳虚怕冷的特点，应用肉桂温散寒凝;而病及少阴肾，其太阴脾亦必虚寒用干姜温脾，与肉桂协同作用，温散太阴脾、少阴肾。甘草的拟皮质激素样作用，同时还能固护中焦之气。鹿角霜、淫羊霍来温补少阴肾的虚。鹿角霜、淫羊藿富含雄激素，促进人体分泌孕激素和雄激素，起到补充雄激素，拮抗雌激素的作用。另外，我们还要考虑到，肝通过边缘系统影响下丘脑-垂体-性腺轴，影响激素的分泌，影响乳腺，疏肝理气可以减少气郁化火，改善乳腺局部红肿热痛，选用川楝子、醋青皮、橘叶起到疏肝理气作用。

此外，我们探析SBEM及MTDH基因与乳腺癌的相关性，发现两基因高表达患者普遍存在代谢综合征，与痰湿体质具有部分的契合，MTDH基因高表达促进痰湿黏滞、凝聚、流注，可协同促进乳腺癌浸润、生长和转移，最终导致乳腺癌不良预后。

3结语

中医学宏观理念与西医学微观理念相结合，从细胞和分子水平闻明机体的生命活动，促进中西医治疗肿瘤的优势整合与纠正病理过程，把不同水平研究结果进行相互比较及联系，以使整体生理功能得到更加全面完整的科学认识。

参考文献

[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]白娟，禄保平.基于中医情志理论探讨“治未病”[J].中医学报

2016，31（6）：818-821

[3]陈自明.妇人大全良方[M].北京：中国中医药出版社，2021：396-405

[4]朱震亨.格致余论[M].北京：人民卫生出版社，2021：28-29.

[5]高思敬.高憩云外科全书[M].北京：人民卫生出版社，2021：477

[6]吴雄志.中医生理学[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2021：51

[7]王丽，王文萍.从痰瘀论治恶性肿瘤[J].实用中医内科杂志，2013，27（22）：90-91

[8]唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005：103-107

[9]郭宇飞.从乳房经络循行谈乳癖的辨证论治基础[J].陕西中医，2004，25（11）：1008-1009

[10]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2021：363-370

[11]李中梓.医宗必读[M].北京：北京中医药出版社，2020：375-387

[12]郑寿全.医理真传[M].北京：北京中医药出版社，2019：115.

[13]王辉，孙桂芝.痰瘀血瘀证与活血化瘀研究现状[J].中国中医药信息杂志，2012，19（6）：106-107

[14]张平，吕文亮，高清华，等.清代中医古籍“乳核”证治探析[J]时珍国医国药，2018，29（7）：1690-1691

[15]张鹏.乳腺瘤与中医体质及癌毒关系研究[M].南京：南京中医药大学，2020：1-30

[16]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志，2019，29（8）：609-679

[17]卢红蓉，杜松，胡镜清.痰瘀互结证治理论源流考[J].中医杂志，2015，56（10）：811-815

[18]王生萬，胡镜清，江丽杰，等痰瘀互结形成的可能相关分子生物学机制探究[J].世界科学技术-中医药现代化，2016，18（5）：805-812

[19]李秋华，莫艳芳.恶性肿瘤诊治的中西医融合发展[J].经典中医研究.2020，3（6）：160-166

[20]成艳丽，彭涛，张国华.吴门验方“阳和散结汤”治疗乳腺癌理论浅析[J].经典中医研究，2018，1（1）：9-12.

[21]李秋华.SBEM基因与乳腺癌痰湿证候群相关性及促进乳腺癌细胞侵袭转移机制[D].沈阳：辽宁中医药大学，2017

[22]李秋华，赵楠楠，刘兆喆.MTDH基因表达与乳腺癌痰湿证侯相关性的研究[J].肿瘤药学，2018，8（3）：455459，472

（2021-09-20收稿责任编辑：吴珊，王明）

基金项目：国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项（2019YFC1708501）;佛山市科技创新项目中医药领域先行先试科技攻关专项（2020001005585）

作者简介：刘益铭（1998.12-），男，硕士研究生在读，研究方向：恶性肿瘤中西医结合诊疗及康复，E-mail：172492118@qq，com

通信作者：李秋华（1984.10-），男，博士，副主任中医师，硕士研究生导师，研究方向：恶性肿瘤中西医结合介入微创及康复治疗研究，E-mail：Inlqhyx（163.com;

梁丽喆（1983.03-），女，博士，副主任医师，硕土研究生导师，研究方向：中药临床药理，E-mail：53093701qq.com