正畸-牙周联合治疗对替牙期儿童错位伴继发性咬合创伤牙齿牙周组织的疗效

张 静 李晨晨 陈 彬 乔 芬 孟 箭

江苏省徐州市中心医院口腔科 徐州医科大学徐州临床学院，江苏徐州 221009

牙齿错位是临床上最常见的一种错合畸形，由于牙齿排列位置异常造成局部牙龈形态、位置异常，菌斑容易滞留，从而伴发局部炎症、造成牙周组织的病理性损害[1-2]。儿童在替牙期生长发育加快伴随乳、恒牙在此期替换的复杂性，错合畸形的发病率明显增高：上海地区7～9 岁儿童错合畸形发病率为79.4%[3]，并且随着时间的延长，造成的影响逐渐加重[4]。错位牙与对合牙齿如存在异常的合干扰可造成局部继发性咬合创伤[5]，表现为患牙敏感、松动，如果同时伴随牙周组织炎症可出现牙龈出血及退缩，牙周袋形成，严重时可出现硬骨板破坏、牙槽骨吸收，而咬合创伤作为局部促进因素将加速牙周组织的破坏[6-9]。因此，在替牙期对错位伴继发性咬合创伤牙齿及时进行矫正显得极其重要。本研究采用正畸联合牙周对替牙期儿童错位伴咬合创伤牙齿进行治疗，观察治疗前后错位牙局部牙周状况的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2018 年1 月在江苏省徐州市中心医院（以下简称“我院”）正畸门诊就诊的50 例替牙期儿童，其中男27 例，女23 例；年龄7～10 岁，平均（7.94±0.71）岁。纳入标准：个别恒牙错位，伴或不伴咬合创伤。排除标准：①全身系统疾病患者；②近3 个月有牙周治疗史或接受抗菌治疗的患者；③有咬合及正畸治疗史；④不能或不愿接受治疗；⑤有正畸及咬合调整治疗史；⑥有颅颌面及系统性疾病史。其中研究组（n=25）为口内萌出错位恒牙同时伴继发性咬合创伤的儿童，男13 例，女12 例；平均年龄（7.96±0.78）岁；对照组（n=25）为萌出恒牙错位但不伴咬合创伤，男12 例，女13 例；平均年龄（8.00±0.81）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。口内临床表现为个别恒牙错位，伴或不伴牙体伸长，局部有菌斑堆积，牙龈颜色发红出血。其中研究组儿童错位牙松动度Ⅱ度，部分伴牙龈退缩，牙周袋探针深度>3 mm，平均附着丧失>2 mm，影像学显示患牙局部牙周膜间隙增宽伴不同程度的牙槽骨吸收。

1.2 方法

1.2.1 牙周正畸联合治疗 牙周治疗：研究组患儿正畸前先行牙周维护，对伴有咬合创伤的错位牙配合龈下刮治以消除局部刺激物。同时教会患儿维护口腔卫生的正确方法，待局部牙龈炎症消退时再行正畸治疗。

正畸治疗：采用2×4 矫治技术配合合垫打开咬合、解除合干扰，细丝轻力逐渐将错位牙排列至正常位置。治疗期间视患牙局部牙周情况给予牙周基础维护，在矫治过程中对出现咬合干扰的牙尖可配合局部调及时消除合干扰、避免合创伤。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 咬合创伤的检查 ①应用咬合纸在正中合、前伸或侧方咬合时均可观察到颜色较深的咬合点；②将手指放于错位牙颈部，嘱患者行正中或侧方咬合时可触到明显动度[10]。

1.3.2 局部牙周状况的检查 由同一位牙周专科医师对所有患者正畸治疗前、后错位牙的牙周状况进行检查、记录。内容包括：牙周探诊深度（probing pocket depth，PD）、牙龈指数（gingival index，GI）、出血指数（bleeding index，BI）、菌斑指数（plaque index，PI）和牙齿松动度（tooth mobility，TM）。牙周探针采用UNC-15（Hu-Friedy，Chicago，IL，USA），PD 检查位点分别为患牙唇、舌侧近中、中、远中6 个位点，BI 的检查位点为颊、舌正中。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后错位牙各项牙周临床指标的比较

治疗前研究组错位牙平均牙周指标PD、GI、BI、PI 均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后两组错位牙局部牙周状况均有明显改善，各项指标治疗前后比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组治疗后PD、GI、BI、PI 各指标与治疗前相比降低 （P <0.05），但两组治疗后的PD、GI、BI、PI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。两组患者错位牙排列至正常位置、与邻牙邻接关系及咬合关系恢复正常，研究组错位牙稳固性增加，动度均在正常范围，牙龈探诊未见明显出血。

2.2 典型病例

患者，男，8 岁，因“牙齿不齐、下前牙伸长”来我院就诊。专科检查：混合牙列期，11、12，21、22、31、32、41、42、16、26、36、46 已萌出，其余为乳牙。21，31 反合，21 腭侧错位，31 唇向错位，11、12、21、22、31、32、41、42 区菌斑堆积，31 牙龈红肿明显，唇侧颈部牙龈退缩至膜龈联合，牙根部分暴露，根面骨开窗；探针出血，临床附着丧失3.5 mm，X 线示31 近远中牙周膜间隙增宽，31 牙齿动度Ⅱ°。治疗过程：龈上洁治+龈下刮治，待局部炎症消退后上下颌采用2×4 矫治技术配合合垫打开咬合，解除21、31 合干扰，排齐牙齿，治疗中给予牙周基础维护，治疗结束后患牙局部炎症消退，牙齿稳固性增加，牙龈退缩改善明显，1 年后全景片复查显示31 牙周膜及骨质未见明显异常。见图1、2。

表1 两组治疗前后错位牙各项牙周临床指标的比较（）

表1 两组治疗前后错位牙各项牙周临床指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。PD：牙周探诊深度；GI：牙龈指数；BI：出血指数；PI：菌斑指数

图1 患者治疗前、中、后口内照比较

图2 患者治疗前、后期及1 年后全景片

3 讨论

当前大部分儿童恒牙萌出的时间较以往略早，因此替牙期儿童在乳恒牙交替过程中易发生恒牙错位萌出。如果继替恒牙唇向或舌向错位明显，与对合牙在牙尖交错位时接触不紧密，无咬合创伤，影像学上局部骨质可无明显异常。但部分替牙期儿童如果错位牙与对合牙齿在咬合时接触紧密、存在咬合干扰，那么可造成该牙的咬合创伤。儿童由于牙龈上皮薄、角化程度差，口腔卫生欠佳，受细菌感染或外伤刺激后易发生炎症，并且随年龄的增长有增加倾向。本研究中选取的患者为替牙期有错位牙的儿童，部分错位牙伴咬合创伤，造成局部牙龈退缩、牙根暴露、根面骨开窗，临床检查患牙均有一定松动度[11]。因此加大对替牙期儿童乳恒牙脱落、萌出时机的监控及牙齿健康知识的普及力度，使家长了解儿童替牙期定期口腔检查的重要性，对萌出错位的牙齿尽早处理不仅有利于牙齿及牙周组织健康，而且可避免牙龈炎症向牙周炎发展造成牙周组织的进行性破坏[12-13]。

咬合创伤是牙周病的常见并发症，由于局部过度的咬合压力造成牙周组织的损伤[14-15]。研究显示仅有咬合创伤时可造成局部牙槽骨密度减低，但不引起牙周附着丧失、牙周袋形成[16]，但局部有炎症或刺激因素时，咬合创伤将加重牙周组织的损伤，使炎症易于向根方进展，从而造成牙槽骨的垂直吸收，牙周支持组织的破坏[17-19]。牙周炎伴创伤性咬合可加速牙周附着的丧失并激活牙槽骨中破骨细胞的活性从而加速骨吸收[7]。然而最近研究显示，当牙菌斑引起的牙周炎和咬合损伤同时出现时，有微弱的证据表明咬合损伤可能增加结缔组织的丢失率[19-20]。咬合创伤的治疗是通过调磨面上的异常咬合点使牙齿在发挥功能时合力分布均匀，维护牙周组织健康、保持正常的功能性牙列[21]。然而对于年龄较小或调合无法解决的复杂咬合创伤在牙周状态许可且能接受正畸治疗的患者，可通过正畸改变牙齿的位置关系并在治疗中配合调合彻底解除异常的咬合干扰，同时排列整齐的牙齿有助于患牙局部的清洁，从而达到单纯牙周或调合治疗不能获得的效果。本研究中研究组患儿局部既存在牙齿位置的异常、咬合创伤，还伴随着错位牙局部牙周组织的炎症，部分患儿局部牙龈退缩明显伴唇侧牙槽骨丧失。因此，对于这种既存在牙周、咬合，又有着错合畸形的患者在治疗上应及早干预，采取牙周、正畸、调合等多学科联合治疗[22-24]。研究组患儿经牙周-正畸联合治疗后患牙牙龈红肿消失（P > 0.05），牙周袋探针深度减小，牙齿触诊无明显动度、稳定性增加，与对照组相比各项牙周指标无统计学意义 （P>0.05），提示牙周基础治疗联合正畸矫治能够有效改善患牙牙周状况[25]。

牙周基础治疗的目的是破坏菌斑生物膜，减少牙周致病菌，而错位牙的正畸治疗通过牙齿的移动去除产生咬合创伤的病因，重建咬合平衡。因此，错合畸形伴牙周炎患儿的正畸治疗应包括在正畸治疗前、中、后全面、适当的牙周护理和咬合重建[26]。本研究中错位牙儿童正畸治疗前先行全口洁治配合局部龈下刮治，同时进行口腔卫生宣教。在完善的牙周基础治疗之后，采用细丝、轻力逐渐使错位牙齿移动到正确的位置，必要时配合调合消除咬合干扰，最终恢复牙齿的美观和正常的咀嚼功能，促进牙周组织的改建。牙齿动度反映牙齿对咬合力的耐受能力，动度的增加与牙周组织的生理和病理性变化密切相关[21]。进行性牙齿动度增加是咬合创伤的一个临床指证。本研究结果显示，对照组儿童错位牙由于无咬合干扰因此牙齿仅存在局部炎症，未见明显松动。研究组患者在治疗后与治疗前相比牙齿动度持续性的减轻，显示牙周正畸联合治疗不仅可使错位牙局部炎症消退，同时消除了合创伤，建立稳定的咬合关系，牙周组织产生新附着，牙槽骨密度增加。

当前尽管人们生活水平得到明显提高，但仍存在“乳牙迟早要掉”“换完牙再矫正”的观念，对出现的错合畸形不干预不治疗，导致患病情况加重。儿童替牙期牙齿错位与多种因素有关，除了早期预防、采取积极主动的干预措施，使危害到牙周组织健康的错合畸形在早期得到矫正，才能不影响恒牙列的建合。