新生儿急性血源性骨髓炎误漏诊分析

李 论，徐涛涛，杨 佳

儿童骨骼与肌肉系统感染性疾病是儿童骨科的常见病，而急性骨髓炎在其中占较大比例[1-2]。在发达国家，急性骨髓炎发病率为1/(5000～10 000)[3-6]，且发病率有逐渐增高趋势[7-9]。新生儿急性骨髓炎，由于患儿较小，家长常常代诉不清，加之疾病早期症状缺乏特异性，常伴发关节化脓性感染，易造成误诊误治。急性骨髓炎若早期误漏诊，常可造成感染迁延不愈，导致患儿住院时间延长、多次手术，甚至引发肢体残余畸形和功能障碍等严重并发症[10-11]。2015年1月—2018年12月我院骨科共收治新生儿急性骨髓炎21例，其中2例早期漏诊，1例早期误诊，误漏诊率为14.3%，3例均为急性血源性骨髓炎，现分析误诊病例临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组3例，男2例，女1例；年龄10～21 d，平均15.3 d；首诊时病程2～7 d，平均4.6 d。3例均无患侧肢体外伤或手术病史，皆未合并其他基础疾病。

1.2临床表现 3例均因患侧肢体活动障碍来我院骨科就诊，其中2例为下肢，1例为上肢；2例伴有发热(38.8℃和39.0℃)。下肢2例有患侧大腿轻度肿胀伴髋关节屈伸活动受限；上肢1例肢体肿胀不明显，仅有患侧肩关节主动活动受限。3例均行末梢血血常规及C反应蛋白检查，血白细胞和C反应蛋白：12.0×109/L、21.0 mg/L，21.4×109/L、45.5 mg/L，44.0×109/L、110.0 mg/L。下肢2例入院后行患侧髋关节B超检查示化脓性髋关节炎，X线检查提示患侧股骨和胫腓骨未见明显骨折征象。

1.3误诊情况 3例来我院门诊首诊均未诊断急性血源性骨髓炎，其中2例诊断为患侧化脓性髋关节炎，收入院后予髋关节切开引流手术治疗，术后抗感染治疗，但临床症状无缓解。1例以患侧臂丛神经损伤收入院，予对症支持治疗，患肢活动无改善。本组误漏诊时间4～10 d，平均6.5 d。

1.4确诊及治疗 本组2例经患侧股骨、胫腓骨MRI检查确诊,见股骨骨髓腔内信号改变伴骨膜下脓肿形成，确诊为股骨急性血源性骨髓炎，采取患侧股骨切开、盥洗、引流手术及术后抗感染治疗，病情好转后出院。1例入院经对症治疗无好转，行降钙素原检查示0.33 ng/ml,予抗感染治疗，于起病10 d后行X线检查示患侧肱骨骨膜反应，进一步行患侧肱骨分层穿刺抽吸出黄色脓液确诊肱骨急性血源性骨髓炎，继续予抗感染治疗2周后病情好转出院。随访1年，2例预后良好；1例转为股骨慢性骨髓炎伴髋关节病理性脱位，现仍在进一步治疗、随访中。

2 典型病例

男，21 d。因左侧下肢活动受限2 d来诊。查体：左侧大腿轻度肿胀，左侧髋关节屈伸活动受限。门诊行血常规及生化检查，血白细胞及C反应蛋白分别为44.0×109/L、110.0 mg/L；左侧髋关节B超检查示左侧髋关节内脓肿形成，见图1；左侧髋关节X线检查示左侧髋关节病理性脱位，股骨未见明显异常，见图2，以化脓性髋关节炎收入院。急诊行髋关节切开引流手术，术后脓液培养示大肠埃希菌，予以敏感抗生素抗感染治疗，临床症状无改善；进一步行左侧股骨MRI检查示左侧股骨远端髓腔信号改变伴局部骨膜下及臀部肌间隙脓肿形成，见图3。确诊股骨急性血源性骨髓炎，遂急诊行左侧股骨切开、盥洗、引流手术，术后积极抗感染治疗，患儿逐渐恢复。术后1个月，患儿病情好转出院。随访1年，患儿患侧股骨呈慢性骨髓炎改变，伴髋关节病理性脱位，现仍在进一步治疗、随访中。

3 讨论

3.1临床特点 儿童急性骨髓炎多见于下肢，最常见部位依次为股骨[12]、胫骨、肱骨。由于新生儿骨骼血运特点，使新生儿急性骨髓炎易伴发关节化脓性感染，常使骨骺受累而后遗严重畸形[13]。新生儿急性骨髓炎多无特异性表现，常以患侧肢体活动障碍为最初临床表现，可为数小时至数天不等，伴或不伴发热，查体可见患侧肢体肿胀，局部皮温升高，压痛明显，活动受限[14]；实验室检查可有血白细胞、C反应蛋白升高和红细胞沉降率加快等表现；B超检查可于部分病例发现骨膜下积脓等征象[15]，MRI检查较B超检查更为敏感，更易发现早期病变[16]。

图1 曾诊断为化脓性髋关节炎新生儿急性血源性骨髓炎患儿入院左侧髋关节B超检查结果(男，21 d)

3.2诊断方法 部分新生儿急性骨髓炎起病前可有上呼吸道或其他部位感染症状，且多以此类症状掩盖了肢体局部症状[17]。新生儿急性骨髓炎实验室检查与其他炎症性疾病相比亦无明显特异性[18]，分层穿刺检查可明确诊断，但此为有创操作，儿童多难以配合；MRI检查为无创性检查，相较X线及CT检查，可更早发现骨骼病变，多表现为受累骨髓腔内信号改变，伴或不伴局部骨膜或软组织内脓肿形成，对该病具有早期诊断价值[19]。

3.3鉴别诊断 首先，新生儿急性血源性骨髓炎应与其他新生儿常见疾病相鉴别，如臂丛神经损伤和产伤等。因新生儿常包裹襁褓等原因，使家长往往忽略对患儿肢体活动状态的观察，加之新生儿查体困难，难以准确定位疼痛部位，靠临床体征多难以诊断[20]，故根据患儿治疗后反应及时调整诊治方案极为重要，且需依靠实验室检查。降钙素原常用于成人感染性疾病的诊断及用药指导[21]，但在儿童骨关节感染性疾病中的应用国内提及较少。国外学者提出，对于儿童骨关节感染性疾病，降钙素原与血白细胞、C反应蛋白和红细胞沉降率相比，具有更高的特异性，可用于此类疾病与其他疾病的鉴别诊断[22]。其次，由于新生儿骨骼血运特点，关节内感染常经血行播散累及相邻长骨的干骺端，使新生儿急性骨髓炎易伴发关节化脓性感染[13]，故新生儿急性骨髓炎需要与化脓性关节炎和蜂窝组织炎等感染性疾病相鉴别[23]。但此类疾病临床症状及体征难以准确定位病变部位，这就依赖于早期的MRI检查。MRI检查可明确病变部位及范围，并了解邻近关节有无受累，不但可用于此类疾病的诊断，亦可指导确定手术治疗的范围[16]。

3.4误漏诊原因分析及防范措施 分析本组误漏诊原因如下：①新生儿急性血源性骨髓炎的早期临床表现及医技检查结果缺乏特异性，极易与其他感染性疾病相混淆，加之接诊医生对该病缺乏一定警惕性，对新生儿肢体活动障碍病因认识不足，未能掌握相关疾病鉴别诊断要点，易导致误诊。本组1例初诊考虑臂丛神经损伤，因未及时考虑到急性骨髓炎可能，导致诊治延误。②对新生儿骨与关节感染性疾病特点认识不足，忽略关节炎与骨髓炎常可并发，初期检查不够全面，导致漏诊。本组2例初诊时均只考虑化脓性髋关节炎，未能及时安排相关检查明确邻近骨骼有无受累，均按关节化脓性感染予以治疗，症状无明显好转后才行MRI检查确诊，造成延误诊治，导致患儿多次手术。③接诊医生忽视新生儿家长代诉不清，患儿查体配合度差，未能仔细查体，导致误漏诊。本组均为新生儿，患儿家长代诉不清，接诊医师忽视查看患肢活动、体位及活动是否诱发哭闹等情况，导致误漏诊。

为降低新生儿血源性骨髓炎的误漏诊率临床应注意以下几点:①提高骨科及小儿外科医生对新生儿急性血源性骨髓炎的警惕性和认知度,增加其知识储备,提升自身诊治水平,并加强其对相关疾病的学习和了解,当诊断化脓性关节炎或肢体脓肿等外科感染性疾病明确时,应注意伴发骨髓炎的可能，术前全面检查评估，明确病变范围及邻近部位有无受累，避免盲目手术治疗。②儿科医生，特别是急诊科医生，要对此类新生儿既往史及临床表现、影像学检查结果等资料进行全面综合分析,扩宽诊断思维,不能仅考虑产伤和臂丛神经损伤等新生儿肢体活动障碍的常见疾病，而忽视肢体肿痛的局部表现，也不能诊断思路局限于呼吸系统感染等新生儿内科常见发热类疾病,对于外科疾病、少见疾病也应纳入考虑和诊断范围。③注意新生儿自身表达及情绪等特点，仔细体格检查，重视MRI及B超等影像学检查的早期应用，争取早期诊治，避免相关并发症的发生。