腘血管陷迫综合征超声表现及误诊原因

张 彦，张莹莹，闫光烈

腘血管陷迫综合征(popliteal vascular entrapment syndrome, PVES)是一种罕见的血管外科疾病,是腘窝的异常肌肉和纤维索带等压迫腘动脉或腘静脉而引起的相应病理改变和临床表现，有时也可累及神经，但以腘动脉受累最为常见[1-2]。PVES主要表现为进行性加重的间歇性跛行，晚期可出现患肢缺血和坏死等严重并发症[3]。文献报道，PVES发病率0.22%，因发病率低，部分临床医生对其认识局限，容易误诊和漏诊[4-5]。2010年1月—2020年2月在我院诊治的PVES 6例，超声检查误诊1例，误诊率16.7%。本文回顾性分析6例PVES的超声表现及误诊病例的误诊原因，以期为临床影像学诊断PVES积累经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 6例PVES均为男性；年龄18～35岁，平均26岁；皆单下肢受累，其中左下肢4例，右下肢2例；病史2个月～2年。6例接受超声、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)检查。6例均无高血压病、糖尿病及冠心病病史，皆排除因动脉粥样斑块所致腘动脉管壁增厚或狭窄。

1.2仪器与方法 采用PHLIPS EPIQ7彩色多普勒超声仪，探头频率7～10 MHz。患者充分暴露双下肢，平卧位及俯卧位按照血管走行常规检查双侧股动脉、胫前动脉、胫后动脉内径及管壁回声，重点观察腘动、静脉关系，有无受压移位，腘动脉有无管壁增厚，管腔有无狭窄或血栓闭塞、瘤样扩张，彩色多普勒超声观察血流通畅情况并测定频谱。

1.3超声位置应力试验(positional stress test， PST) 对常规超声检查怀疑PVES者行超声PST。先嘱患者俯卧位，膝关节中立位略背曲，踝关节中立位轻度跖曲至腓肠肌放松状态，扫查腘动脉及胫后动脉，记录二维灰阶图像和彩色血流图；然后再嘱患者膝关节中立位过伸，踝关节中立位抗阻跖曲，使腓肠肌张力性收缩，再次扫查腘动脉并记录相关数据；如腓肠肌收缩后腘动脉出现管腔受压变细或管腔闭塞，则为PST阳性[4-5]。

2 结果

2.1临床表现 6例PVES均表现为患肢间歇性跛行，出现跛行的距离300～900 m，运动后加剧，休息后好转；4例伴患肢麻木，2例伴患肢怕冷、苍白。查体：1例足背动脉搏动消失伴皮温减弱；5例皮温正常，其中足背动脉搏动减弱4例，足背及胫后动脉搏动均减弱1例。

2.2超声表现 6例PVES超声检查可见腘动脉近段向内侧不同程度移位，腘动静脉间距离增宽>0.5 cm，二者间有肌束穿行，其中患侧腘动脉3例局部内膜不光滑、管壁轻度增厚；2例管腔狭窄，狭窄率分别为50%和70%；1例管腔闭塞。PVES管腔狭窄超声表现为腘动、静脉局部管壁增厚、管腔变细，彩色多普勒超声检查管腔内见窄束花色血流，局部流速大于近端正常节段流速2倍以上。PVES管腔闭塞超声表现为管腔内充填低至中等回声光团,彩色多普勒超声检查管腔内无血流信号,动脉狭窄和闭塞其远端血流速度减低,足背动脉呈小慢波或静脉样频谱，周围可见侧支血管；静脉狭窄和闭塞其远端可见管腔增宽，呈血流淤积改变。

2.3超声PST 6例PVES中5例行超声PST；1例未行超声PST。5例行超声PST伸膝和足背屈时，腘动脉中段受压处内径均明显变细，彩色多普勒超声检查3例呈窄束花色血流，流速明显增快，2例血流不显示；胫后动脉、足背动脉血流暗淡，速度明显减慢，3例呈“小慢波”样频谱，2例呈“静脉”样频谱。

2.4其他影像学检查 6例PVES接受CTA检查2例，MRA检查4例，均可见腘动静脉分离，两者间距离增宽；结合诱发试验可见5例腘动脉不同程度受压，1例腘动、静脉均受压，1例腘动脉闭塞，流空信号消失，2例可见腘动脉侧支血管形成。6例均诊断为PVES。

2.5治疗及随访 6例PVES确诊后皆接受手术治疗，其中5例行腘动脉松解术，1例行腘动脉松解加人工血管旁路手术；累及腘动脉5条，腘动脉、静脉均受累1条；伴腓肠肌内侧头发育异常4例，跖肌发育异常2例。术后1、3和6个月随访，6例患肢彩色多普勒超声检查腘动脉、旁路血管、胫后及足背动脉血流通畅，跛行症状消失，其中1例自述偶有患足麻、凉症状，嘱其定期随访。

3 误诊病例

男，25岁。因无明显诱因出现左下肢间歇性跛行1年就诊。患者1年前走路时出现左下肢无力，左足诸趾麻木，经休息后症状可缓解；发病时无头痛、头晕和恶心、呕吐等伴随症状，未予特殊处理。近3个月来患者左下肢疼痛和麻木加重，休息后不缓解，且发现运动后左足各趾苍白，感觉明显减退，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查体：左足皮肤略苍白，足背动脉搏动明显减弱，皮温减低。遂申请超声及MRA检查。超声检查示左下肢动脉内膜光滑、内中膜不厚；左股动脉血流充盈好，流速及频谱形态正常；左腘动脉近段可见较粗大分支，内径3.0 mm，血流通畅；左腘动脉管腔内透声差，探及等回声光团充填，彩色多普勒血流显像(CDFI)检测可见起始段窄束血流信号，彩色宽度0.7 mm，腘动脉远段未见血流信号，见图1a；左胫腓干可见血流信号，流速减慢，10.8 cm/s，见图1b；左内踝段胫后动脉及足背动脉血流暗淡，多普勒检测呈单相波，流速减慢，分别为10.5 cm/s和9.6 cm/s。超声检查提示左腘动脉血栓性闭塞并侧支血管形成；左胫后动脉、左足背动脉缺血性改变。MRA检查示左腘动脉向内侧移位，动静脉分离，两者间距离增宽，左腘动脉受压、管腔闭塞，其外侧可见侧支血管走行，见图1c、1d，提示左腘动脉陷迫综合征、腘动脉闭塞。临床以PVES收入普通外科治疗。患者自发病以来，饮食及睡眠可，大小便正常，体质量未见明显减轻。入院后完善相关医技检查：肝功能、肾功能和血生化检查均正常，心肺功能检查正常。行腘动脉松解加人工血管旁路术。术后1、3和6个月随访，患肢跛行症状消失，恢复良好。

图1 超声检查误诊的腘血管陷迫综合征患者影像学检查结果(男，25岁)

4 讨论

4.1疾病概述 PVES多见于下肢肌肉强壮的青年男性，当剧烈运动或跑跳后出现进行性加重的间歇性跛行,患足背屈时胫后、足背动脉搏动明显减弱或消失,而临床检查未见动脉硬化特征,常提示该病[6-8]。虽然该病发病率在整个人群中仅为0.2%～0.5%，但50岁以下间歇性跛行患者中50%是PVES[5]。PVES呈逐渐发展的病理变化过程，由于腘动脉受异常肌束、纤维索带压迫，与股骨反复挤压摩擦，出现结缔组织增生、动脉内膜破坏和周围炎性粘连等创伤性炎症反应，可逐步发展为腘动脉狭窄、血栓，甚至血管闭塞[9]。其病变段管腔闭塞可造成相应肢体急性缺血和坏死等严重后果。因此，临床对PVES早期准确诊断、及时界定手术时机和确定诊治策略尤为重要，可显著减少血管损害，避免发生严重并发症，降低致残率[10-12]。

4.2超声检查特点 超声检查对于发现腘动脉病变，如管腔狭窄、闭塞、动脉瘤样扩张及侧支循环形成等均有较高的敏感性和特异性[13]。PVES超声检查包括以下特点[9-10,13]：①腘血管空间位置的变化，表现为腘动脉近段均向内侧不同程度移位,腘动脉与腘静脉间距增大。②腘动脉狭窄或腘动脉、胫后动脉闭塞。③腘动脉远段扩张甚至呈瘤状，并可见侧支动脉与瘤体结构相通,为远端动脉血管供血。④超声PST阳性。

4.3诊断及鉴别诊断 PVES的诊断主要为基于PST的彩色多普勒超声、MRA、CTA及数字减影血管造影(DSA)等影像学检查[14-16]。超声检查因无创和可重复性强等优势成为PVES的常用检查手段。高频超声检查不仅可显示腘动脉解剖位置变化及周围肌腱位置变异,还可以准确定位血管受压及阻塞部位，结合彩色多普勒超声检查实时观察超声PST后腘动脉受压及胫后、足背动脉血流减少情况,间接判断血管受压程度，可为动态观察PVES病情变化提供影像学参考[17]。但是影像学检查诊断PVES存在局限性[18]，如超声检查更依赖于检查医师的操作技巧、引起PVES的异常解剖结构有时难以直接发现、超声PST假阳性率较高；MRA、CTA及DSA不能反映血流速度和血流方向等重要指标；影像学检出率依赖于检查医师对疾病的认知程度等。但是多种影像学手段相互补充可明显提高该病检出率，本组6例均通过超声结合CTA、MRA等多种影像学检查手段对患肢血流状态客观分析，从而做出了准确诊断。

临床上PVES尚需与血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化、腘动脉外肿块和腘动脉瘤压迫等疾病鉴别。单纯腘动脉狭窄、血栓或闭塞和动脉瘤患者超声检查无腘血管与周围肌肉、肌腱或纤维组织束的异常关系表现。血栓闭塞性脉管炎患者多为40岁以下有嗜烟史的男性，其动脉闭塞多从远端小血管开始，动脉造影腘动脉走行正常。动脉粥样硬化常见于50岁以上的中老年人，多伴有高血压、高血糖、高血脂及其他动脉硬化等相关病史。腘动脉外肿块压迫多可发现腘窝内存在囊性或实性占位性病变挤压腘血管。单纯腘动脉瘤多见于老年患者，影像学检查常可见腘动脉呈瘤样扩张，明显血管壁硬化，彩色多普勒超声检查管腔内呈旋涡状血流信号。

4.4治疗及预后 本组6例均为单侧病变，但以往文献报道20%～30%的PVES患者为双侧病变[19],故超声检查时应注意对侧肢体的检查,以防遗漏。PVES一旦确诊，手术干预是最佳治疗方式，以避免不可挽回的损伤[20]。PVES治疗方式包括传统的手术治疗、腔内血管治疗、动脉溶栓或几种手术方法相结合[21]，需根据患者病情进展综合运用不同手术方式，解除腘动脉压迫是治疗本病关键。在PVES患者术后随访过程中,超声检查可清晰显示术后管腔及转流血管的情况，在评估疗效和监测复发情况等方面起着不可替代的作用[22]。

4.5误诊原因分析及防范措施 回顾本组1例误诊病例检查过程，患者为青年男性，超声检查发现左腘动脉血栓性闭塞，左胫后动脉及足背动脉流速减慢，而患者各节段动脉内膜光滑、内中膜不厚，无动脉硬化及脉管炎声像图表现，此时应该想到PVES，但由于检查医师对本病认识不足，止步于查见血栓，未尝试检查有无远端血流动态变化；术后再次阅片发现腘动、静脉间距的确增宽，之间可见纤维束分隔，检查期间忽略了腘动、静脉走行关系，以上原因综合导致了误诊。提示当临床遇及青壮年男性患者出现腘动脉狭窄、闭塞，而问诊和相关检查却未发现动脉硬化病史和特征时，无论是影像医生还是临床医生都应该考虑到PVES的可能性。临床工作中应充分结合各种影像学检查优势、相互补充，以提高PVES诊断准确率，避免误诊、漏诊。以往资料表明临床远远低估了PVES的发病率，有学者通过86例尸检报告发现腘动脉解剖异常占3.5%，远高于目前报道的发病率[23]。因此，提高对本病认识，寻找可靠的诊断方法是临床迫切需要解决的问题。

综上所述，PVES虽然罕见,但却是青壮年周围血管缺血的重要病因。临床工作中应充分结合各种影像学检查优势、相互补充，以提高PVES诊断准确率，避免误诊、漏诊。