听神经瘤术后面神经功能损伤危险因素分析

朱治 蒋伟超 陈曦 陈四方 宋宁宁 李玉魁 肖菲 谭国伟

近几十年来，随着颅脑解剖研究的进步以及显微手术技术的广泛应用，听神经瘤治疗的综合水平已显著提高，在实现肿瘤全切的同时面神经功能的保留也成为现实。有研究证实，听神经瘤患者术后面神经功能的保留与否可极大程度地影响患者术后的生活质量[1-3]。因此，在听神经瘤的手术治疗过程中，面神经的保护十分重要。对于影响听神经瘤患者术后面神经功能的因素，国内外已进行了许多研究。肿瘤的大小作为影响术后面神经功能的独立危险因素已得到广泛的认可，而其他因素如肿瘤的囊实性、面神经的位置及肿瘤与神经的黏连程度等是否影响患者术后的面神经功能仍存在争议[4-10]。本文在既往研究的基础上，进一步探究可能影响患者术后面神经功能的因素，为今后更好的临床治疗提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析厦门大学附属第一医院神经外科自2015 年1 月至2018 年6 月收治的62 例听神经瘤患者。所有患者均由同一术者采用乙状窦后入路进行手术治疗，术中均使用多模态面神经联合监测技术对面神经功能进行实时监测，术后发生面神经功能损伤的患者使用抗血管痉挛药物、高压氧、针灸康复、神经营养药物进行治疗。本研究已通过医院伦理委员会的批准（审批号：SL-2020KY058-01）。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：（1）患者术前面神经功能为HB 分级Ⅰ级；（2）术中面神经解剖得到完整保留；（3）术后MRI 复查显示听神经瘤得到全切或近全切除。排除标准：（1）病历影像资料不全者；（2）术后失随访者。

二、资料收集与评估

1.通过医院电子病历系统收集患者的性别、年龄、术前临床症状持续时间（最开始出现临床症状至接受手术治疗之间的时长）、术前美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO-HNS）听力评估分级、手术时长（由切皮至缝合结束）、术中出血量、术后病理结果。

2.通过医院影像系统获取患者的影像学资料，包括肿瘤最大直径（内听道外肿瘤最大径，通过轴位或冠状位颅脑MRI 测量）、肿瘤分级（依据Koos 分级法进行分级）、肿瘤的侧别、肿瘤的囊实性、内听道是否扩大（＞5 mm 为扩大）。肿瘤囊实性分为：（1）囊性（MRI 无强化）；（2）囊实性（MRI 不均匀强化）；（3）实性（MRI 均匀强化）。

3.通过手术记录收集术中相关因素。术中主刀医生对肿瘤与面神经的黏连程度、肿瘤与脑干的黏连程度、面神经与肿瘤的位置关系（腹侧与背侧）进行评估并记录。

4.所有患者于术前、术后7 d 及术后6 个月对面神经功能进行评估，评估标准参照House-Backmann评级标准。

三、评价标准

肿瘤与面神经的黏连程度：无黏连（肿瘤与面神经之间的解剖层面清晰可见，可轻松分离肿瘤与面神经）；轻度黏连（肿瘤与面神经之间的解剖层面可辨别，但肿瘤与面神经的分离较困难）；重度黏连（肿瘤与面神经之间的解剖层面无法辨认，难以分离）。

肿瘤与脑干的黏连程度：无黏连（肿瘤与脑干之间的解剖层面清晰可见，可轻易分离）；轻度黏连（肿瘤与脑干之间的解剖层面可辨别，但分离较困难）；重度黏连（肿瘤与脑干之间的解剖层面无法辨认，难以分离）。

面神经功能House-Backmann 评级标准：Ⅰ级，正常；Ⅱ级，轻度功能异常，有轻度的面肌无力；Ⅲ级，中度功能异常；Ⅳ级，中重度功能异常；Ⅴ级，重度功能异常；Ⅵ级，完全麻痹，无运动。Ⅰ～Ⅱ级定义为面神经功能正常，Ⅲ～Ⅵ级定义为面神经功能损伤。

AAO-HNS 听力评估分级标准：A 级，听力良好，纯音测听法（pure tone audiometry，PTA）≤30 dB，言语识别率（speech discrimination score，SDS）≥70%；B 级，有实用听力，PTA≤50 dB，SDS≥50%；C 级，有可测听力，PTA＞50 dB，SDS≥50%；D 级，无可测听力，SDS＜50%。

Koos 分级标准：1 级，肿瘤位于内听道；2 级，肿瘤位于桥小脑角，直径≤2 cm；3 级，肿瘤占据桥小脑角池，不伴有脑干移位，2 cm＜直径≤3 cm；4 级，巨大肿瘤，直径＞3 cm，伴有脑干移位。

四、统计学分析

采用SPSS32.0 软件进行统计学分析。计数资料以率(%)表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用二分类Logistic 单因素回归分析对相关因素与术后7 d 及6 个月的面神经功能的相关性进行统计学分析。对二分类Logistic 单因素回归分析结果为P＜0.05 的因素及既往文献报道显示有意义的因素进行二分类Logistic 多因素回归分析 （采用基于最大似然估计的向前逐步回归法），分析其与术后7 d及6 个月的面神经功能的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

本组纳入的62 例患者中，男性26 例，女性36例，年龄范围24～70 岁，年龄（49.0±12.2）岁。左侧37 例（59.7%），右侧25 例（40.3%）。术前临床症状持续时间0～10 年（平均2.8 年），手术时长为3～12 h（平均5.3 h）。术中出血量为100～2500 mL（平均502.6 mL）。囊性肿瘤5 例（8.1%），实性肿瘤例26 例（41.9%），囊实性肿瘤例31 例（50%）。面神经与肿瘤无黏连8 例（12.9%），轻度黏连17 例（27.4%），紧密黏连37 例（59.7%）。病理分型为Antoni A 型13 例（21%），Antoni B 型22 例（35.5%），Antoni A+B 型27 例（43.5%）。Koos分级3 级13 例（21%），4 级49 例（79%）。面神经位于腹侧8 例（12.9%），背侧54 例（87.1%）。术前AAO-HNS听力评估分级A 级1 例（1.6%），B 级5 例（8.1%），C 级13 例（21%），D 级43 例（69.4%）。

术后7 d，41 例患者发生面神经功能损伤，21例患者面神经功能正常。术后6 个月，49 例患者面神经功能正常，13 例患者面神经功能损伤（表1）。

二、术后7 d 面神经功能损伤相关危险因素分析

Logistic 单因素分析显示，术后7 d 面神经功能正常者与面神经功能损伤者的肿瘤最大直径比较，差异有统计学意义（OR=3.999，95%CI：1.663～9.613，P=0.002），即肿瘤最大直径每增加1 cm，患者术后发生面神经功能损伤的概率增大3.999 倍。术后7 d面神经功能正常者与面神经功能损伤者的面神经与肿瘤黏连程度的比较，差异有统计学意义（OR=36.170，95%CI：3.735～350.190，P=0.002），即面神经与肿瘤黏连紧密患者术后7 d 发生面神经功能损伤的概率为面神经与肿瘤无黏连患者的36.170 倍。详细信息见表2。

表1 患者术后7 d 及6 个月面神经功能情况[例（%）]

进一步的Logistic 多因素分析显示，肿瘤与面神经的紧密黏连程度（OR=4.545，95%CI：1.671～12.363，P=0.003）、肿瘤最大直径（OR=3.513，95%CI：1.293～9.543，P=0.014） 为影响患者术后7 d 面神经功能的独立危险因素，即患者肿瘤与面神经的黏连越紧密，患者术后7 d 发生面神经功能损伤的可能性越大，肿瘤最大直径每增加1 cm，患者术后7 d发生面神经功能损伤的概率提高3.513 倍（表3）。

三、术后6 个月面神经功能损伤相关危险因素分析

Logistic 单因素分析显示，术后6 个月面神经功能正常者与面神经功能损伤者的术前临床症状持续时间比较，差异有统计学意义（OR=1.257，95%CI：1.016～1.555，P=0.035），即术前临床症状持续时间每增加1 年，患者术后发生面神经功能损伤的概率增大1.257 倍（表4）。

进一步Logistic 多因素分析显示，术前临床症状持续时间（OR=1.420，95%CI：1.087～1.855，P=0.010）、肿瘤最大直径（OR=2.650，95CI：1.098～6.396，P=0.030）为影响患者术后6 个月面神经功能的独立危险因素，即患者术前临床症状持续时间每增加1 年，患者术后6 个月发生面神经功能损伤的概率提高1.420 倍，肿瘤最大直径每增加1 cm，患者术后7 d发生面神经功能损伤的概率提高2.650 倍（表5）。

表2 术后7 d 面神经功能危险因素Logistic 单因素分析

表3 术后7 d 面神经功能危险因素Logistic 多因素分析

表5 术后6 个月面神经功能危险因素Logistic 多因素分析

讨论

听神经瘤的治疗方式主要包括手术治疗、立体定向放射治疗、观察随访，其中手术是治疗听神经瘤的首选方式，其治疗目标为肿瘤的全切或近全切、术后患者零死亡、面神经功能的保留。随着显微手术技术的进步，肿瘤的全切或近全切以及患者术后零死亡的目标已经可以实现，然而术后面神经功能的保留对于医者仍是严峻的挑战。既往报道显示，尽管术中面神经解剖的保留率可达86.9%～100%，但仍有16%～27%的患者术后仍会发生不可逆的面神经功能损伤[11-16]。听神经瘤患者术后的面神经功能损伤可导致患者术后生存质量大幅降低已得到许多研究证实，这也与临床工作中所遇到的情况相符。为了更好地保护患者术后面神经功能以提高生存质量，本研究对可能影响患者术后面神经功能及其恢复的因素进行了深入分析，希望寻找到相关危险因素，为今后的临床诊疗工作提供参考依据。

研究结果显示，术后7 d 共41 例（66.1%）患者出现面神经功能损伤，这表明尽管术中面神经解剖保留，但术后发生短期面神经功能损伤的可能性依旧很高，其中28 例（68.2%）患者于术后6 个月面神经功能恢复正常。造成术后短期面神经功能损伤原因可能是术中面神经供血血管的离断或肿瘤的剥离对面神经造成暂时性损伤。对于面神经功能损伤患者，术后常规使用高压氧、针灸康复、神经营养药物进行治疗。术后6 个月时，仍有13 例（21.0%）患者面神经功能未恢复正常，对于促进面神经功能恢复的因素亟待进一步研究。

本研究结果证实，肿瘤直径越大，患者术后7 d及6 个月发生面神经功能损伤的可能性越大，这与国内外研究结果一致[13,16]；肿瘤与面神经黏连越严重，患者术后7 d 发生面神经损伤的可能性越大，这与Torres 等[16]的研究结果相符。这一结论提示，随着肿瘤的不断增大，手术时的操作空间会逐渐缩小，且增大的肿瘤对面神经产生严重挤压，使肿瘤与面神经之间蛛网膜界面消失而产生严重黏连，面神经与肿瘤的解剖层面越来越难以辨别，这导致面神经与肿瘤的分离极其困难，追求肿瘤的全切可能会导致面神经的损伤。总结既往手术经验，笔者认为对于困难手术应当遵循如下原则：（1）术中枕大池打开后应充分释放脑脊液，以利于小脑的牵拉，从而获得更多的手术操作空间；（2）肿瘤切除时首先行瘤内减压，减压充分后再使用磨钻小心磨除内听道后壁，分离内听道内肿瘤时应保护内听道内蛛网膜以保护神经；（3）于内听道内探出面神经起源，向外逐步分离肿瘤与面神经，分离过程尽量贴近肿瘤的包膜，保证肿瘤包膜的完整性以利于神经的辨认与分离，当黏连紧密难以辨别时，以神经的保留为主；（4）手术过程中，当肿瘤的全切与面神经的保护难以兼得时，以面神经的保护为主。当面神经黏连严重时，强行分离被肿瘤压迫已久变的十分脆弱的面神经极易导致其断裂，而面神经功能一旦丧失就是终生性的，会造成毁容性面瘫及一系列后遗症，这对于患者术后的生活会造成严重困扰。通过总结既往经验，当术中电生理监测显示面神经受到严重骚扰或手术医生认为面神经与肿瘤的分离会导致面神经离断时，一般选择次全切除或部分切除肿瘤，这与于春江和闫长祥[17]的意见一致，若剩余肿瘤较大可后续进行立体定向放射治疗。

本研究还表明，患者术前症状持续时间越长术后6 个月面神经功能损伤的几率越大，这与Zaouche 等[18]的研究结果一致。提示对于听神经瘤的治疗应当早发现、早诊断、早治疗。然而由于中国民众健康意识水平不足且许多时候对自身健康不够重视，早期出现临床症状后讳疾忌医，待症状加重后前往医院就诊时肿瘤已相对较大导致治疗效果较差。此外，头部检查并未纳入每年健康体检范围内，这也导致许多患者无法做到早发现、早诊断。这些问题的解决需要政府增加对医疗行业的投入以及加大对人民医疗卫生知识的培养。

综上所述，术前肿瘤的大小、肿瘤与面神经的黏连程度以及术前临床症状持续时间可作为预测患者术后短期及长期面神经功能的指标。本次研究结果仍有部分缺陷，所纳入相关因素不足，如听神经瘤切除后诱发出面肌肌电图所需刺激强度的大小和患者血压、血糖、术前听力分级等，这可能会导致本研究结果存在偏倚；另外，由于研究样本量不足，可能会导致部分结果无显著性差异。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突