超选择载瘤动脉栓塞术治疗腹腔非主干动脉假性动脉瘤破裂出血

李明明 陈珑 姜小庆 李智 倪才方

腹腔假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）破裂出血往往病情危重，病死率高[1]。由于PSA的瘤壁缺乏正常动脉管壁解剖结构，单纯动脉瘤腔内栓塞术无法有效栓塞PSA，其再发出血率高。覆膜支架植入和支架辅助动脉瘤腔栓塞术既可有效隔绝或降低动脉瘤内血流，促进瘤内血栓形成，又能保持载瘤动脉通畅，其对发生在动脉主干的PSA疗效显著[2]，但发生于远端分支血管的非主干动脉PSA，受限于载瘤动脉的管径或迂曲程度，往往无法植入支架，因此如何有效止血仍是临床上较为棘手的难题[3]。本研究回顾性分析了2017年2月至2020年6月间，我院接受超选择单纯栓塞载瘤动脉治疗的21例腹腔非主干动脉PSA出血患者的临床资料，并对超选择载瘤动脉栓塞术的诊疗价值进行了探讨。

资料与方法

一、临床资料收集

回顾性收集2017年2月至2020年6月间，因腹腔PSA破裂出血于我科行超选择载瘤动脉栓塞术治疗的所有患者的临床资料。患者皆有术前、术后24 h内以及术后一周的血细胞分析结果，且至少有介入治疗后一月的临床随访资料。纳入标准：（1）患者有腹腔引流管出血、腹腔内积血或消化道出血症状；（2）经内科止血治疗后血红蛋白含量仍进行性降低；（3）经介入科、消化内科、普外科多学科会诊，患者存在介入动脉造影探查及栓塞治疗指征；（4）所有患者皆签署知情同意书。排除标准：（1）急性溃疡性出血；（2）食管胃底静脉曲张破裂出血；（3）凝血功能严重障碍，已并发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（4）严重器官功能不全。

二、栓塞方法

采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，放置动脉鞘。结合患者既往史、近期CT、外伤或手术区域对相关血管进行选择性造影。常规行腹腔干、胃十二指肠动脉、胃左动脉、脾动脉以及肠系膜上动脉造影，合并便血需同时探查肠系膜下动脉以及双侧髂内动脉。当术前对腹腔内出血来源无明确定位时，可先以猪尾导管（4 F，Cordis公司）行腹主动脉造影，再对各分支血管进行逐一探查，明确病变血管的部位、PSA大小及侧支血管情况。如果PSA的载瘤动脉远端为终末供血，则引入2.7 F微导管（Progreat，TERUMO公司）超选择至PSA的载瘤动脉近端血管内，以微弹簧圈（3/2～4/3 mm，tornado塔型微圈，Cook公司）行栓塞治疗。必要时联合明胶海绵颗粒（350～1 000 μm，杭州艾利康公司）进行巩固栓塞（图1）。若造影显示PSA载瘤动脉远端有侧支血管，则将微导管头端先超选择至载瘤动脉远端，采用“三明治”法依次栓塞载瘤动脉远端和近端。栓塞结束后复查造影，确认栓塞效果。

三、围手术期处理、随访结果及统计分析

术后继续予患者以输血、补液、抗感染等内科治疗，密切观察患者生命体征变化，有无再发出血及腹痛、发热、脏器缺血坏死等并发症情况。栓塞后造影PSA瘤腔不再显影、造影剂外溢消失为栓塞技术成功。栓塞后一周内患者生命体征平稳、血红蛋白无进行性降低为临床治疗成功。临床栓塞成功后1个月内再次发生的PSA相关性出血为再发出血。若患者栓塞无效或再发出血，评估病情后可再次行造影探查及栓塞治疗。采用可重复检验的方差分析比较患者栓塞术前、术后24 h及术后一周血红蛋白含量有无差异。

结 果

一、一般临床资料

共有21名患者因腹腔非主干动脉PSA破裂出血，接受了超选择载瘤动脉栓塞术。其中男15例，女6例，平均年龄58.7岁（29～80岁）。14例（66.7%，14/21）患者有近期腹部外科手术史，其中9例为胰十二指肠手术（64.3%，9/14）；2例有外伤史；1例为急性胰腺炎伴胰瘘；1例为结肠多发憩室；1例为淋巴瘤侵犯结肠；1例因系统性红斑狼疮行激素治疗；1例因下肢深静脉血栓行华法林抗凝治疗。所有患者介入治疗前均有血红蛋白的进行性下降，其中7例患者以呕血、便血为主要症状，13例表现为腹腔内血肿或引流管血性引流液，1例患者为呕血伴腹腔内出血。

二、造影及栓塞情况

所有PSA于DSA术中造影皆可见突出于动脉血管腔外的类圆形或囊状造影剂滞留影，长径4.5～25 mm，平均12.2 mm。其中13例同时可见造影剂外溢。PSA位于肠系膜上动脉远端分支4例，胃左动脉分支3例，胃十二指肠动脉残端或远端分支3例，髂内动脉分支2例，胰背动脉2例，脾动脉残端1例，肾动脉分支1例，肠系膜下动脉分支1例，膈动脉远端1例，腹壁浅动脉分支1例，同时累及肠系膜上、下动脉1例，脾肾分支血管上多发PSA 1例。所有患者均采用微弹簧圈栓塞载瘤动脉，有10例患者微弹簧圈栓塞后复查造影仍可见载瘤动脉远端隐约显影，遂联合少许明胶海绵颗粒进行巩固栓塞。其中3例患者PSA载瘤动脉远端尚有侧支血管逆向充盈，则将微导管超选择至PSA远端的载瘤动脉内行“三明治”栓塞。术后DSA造影显示PSA不显影，栓塞技术成功率100%（21/21）。

图1 患者，女，56岁，ERCP术后29 d，急性胰腺炎伴腹腔内出血5 h

三、疗效评价

21例患者介入栓塞术前、术后24 h内以及术后一周的平均血红蛋白含量分别为（81.5±5.4）g/L、（84.4±3.9）g/L、（97.3±3.7）g/L，可重复检验的方差分析结果显示F=3.731、P=0.030、P＜0.05；进一步两两比较结果显示，术后一周血红白蛋含量较术前及术后24 h皆有明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h内的血红蛋白含量较术前有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

21例患者中18例术后一周内生命体征平稳，血红蛋白含量无进行性降低，判定为临床治疗成功。其中17例一次栓塞成功，初次栓塞的临床成功率81.0%（17/21），1例为二次栓塞成功，二次栓塞后总体临床成功率为85.7%（18/21）。3例患者栓塞术后仍有血红蛋白进行性降低，其中2例转外科治疗，外科术中证实1例患者为同时伴有消化道外科手术后的吻合口瘘出血，术中止血成功，1例患者为肠黏膜多发溃疡，术后6 d因多器官功能衰竭死亡；1例患者术后当天因失血过多并发DIC死亡，栓塞失败患者相关临床资料见表1。术后随访一月，其中1例栓塞成功患者因胰瘘控制不佳，于栓塞术后两周再次出血，再次造影探查发现有非原栓塞部位的新发PSA，采用类似的载瘤动脉栓塞治疗后，出血停止，余17例患者随访期间未再复发。

四、并发症

4例患者术后3～5 d有轻度腹痛，对症治疗后缓解。1例脾脏内脾动脉分支血管PSA栓塞后出现脾脏部分梗死，患者有左侧季肋部隐痛伴低热（＜38.5 °C），予对症抗炎治疗后好转。观察股动脉穿刺点愈合正常，未见血管损伤、肠梗阻、胃肠道坏死穿孔等严重并发症发生。

表1 3例栓塞治疗失败患者临床资料表

讨 论

假性动脉瘤多为血管破裂后形成的局限性组织包裹的血肿，根据PSA部位不同，其发生率可在2%～80%[4-6]。在本组21例PSA破裂出血患者中，66.7%（14/21）为腹部手术后出血，尤其胰十二指肠手术居多，达64.3%（9/14）。胰瘘、感染、吻合口瘘等均可损伤血管壁，导致PSA产生，据报道PSA破裂出血是外科手术后迟发出血的主要原因[7]。选择性动脉造影是诊断血管性疾病的“金标准”[8]，可直接诊断并明确PSA大小、形态、载瘤动脉及侧支血管情况。覆膜支架置入或支架联合PSA瘤腔内弹簧圈栓塞术，在保留载瘤动脉血管通畅的同时可降低瘤腔内血流，促进瘤腔内血栓形成，最终达到对PSA的有效治疗。但受载瘤动脉管径及扭曲度影响，该技术在腹腔主干远端分支血管即非主干动脉型PSA的治疗中受到限制。而超选择至载瘤动脉针对载瘤动脉直接行动脉栓塞术，则可适用于大多数非主干动脉型PSA。根据PSA部位不同，载瘤动脉的栓塞方法亦有不同[2]。本组18例患者载瘤动脉管腔纤细，造影证实无侧支血管逆向充盈PSA远端载瘤动脉，则直接栓塞载瘤动脉近端。若PSA远端载瘤动脉的侧支吻合丰富，造影可见对比剂逆向充盈PSA载瘤动脉远端血管，则适用“三明治”法栓塞[9]。即同时栓塞PSA载瘤动脉的流入道和流出道，彻底封闭PSA。本组病例中有3例行“三明治”法栓塞，均获得成功。结果本组资料显示栓塞后24 h内，多数患者的血红蛋白即不再进行性降低，术后7 d血红蛋白含量则较栓塞前有明显升高，总的栓塞成功率为85.7%，表明采用此种载瘤动脉栓塞术治疗起源于腹腔主干动脉分支血管的PSA止血效果确切。

PSA的栓塞治疗中，栓塞材料的选择非常关键，合适的栓塞材料既能有效栓塞病变血管，又能降低并发症的发生。微弹簧圈、明胶海绵或PVA颗粒是临床常用的栓塞剂。微弹簧圈为中央型栓塞材料，其对载瘤动脉的栓塞作用持久，同时又可保留病变血管远端的毛细血管床，故脏器缺血风险较低。必要时联合PVA或明胶海绵颗粒巩固栓塞，可促进病变部位快速形成血栓达到止血的效果。有学者使用液体组织胶联合微弹簧圈进行栓塞，止血成功率100%[6]，认为液体胶对于凝血功能明显紊乱的患者，可降低常规栓塞后再出血风险，但液体栓塞剂技术操作要求较高，且有异位栓塞、粘管、堵管风险，在临床应用尚不普及。本组11例患者单纯使用微弹簧圈进行栓塞，10例联合明胶海绵颗粒进行栓塞，技术成功率100%，本组有2例患者行二次栓塞，1例为首次栓塞时合并血管痉挛，有一枚PSA未显影，术后1 d仍有出血，二次栓塞止血成功。理论上出血量大于0.5 mL/min即可有造影剂外溢的阳性表现，但由于血管痉挛及缩血管药物的使用可导致部分患者造影呈假阴性[10]。因此，有学者提出应在出血早期，缩血管药物使用前即完善血管造影。当选择性造影不能发现出血动脉时，可结合患者病史或出血活动期增强CT检查，对手术区域及可疑血管进行超选择造影，以提高造影阳性率[10]。另一例为急性胰腺炎胰瘘患者，初次栓塞术后两周再发出血，分析原因为仅单纯栓塞了PSA，而对胰腺炎后产生的胰瘘未能充分引流，从而出现了新发的PSA。后在充分引流的基础上，针对新发的PSA再次行载瘤动脉栓塞治疗，二次栓塞后随访未再出血。因此合并有消化道瘘的患者，除针对PSA进行治疗外，针对基础病变行彻底引流，也是降低病变再发出血的关键。

腹腔内脏器侧支交通较多，末梢微循环的吻合也很丰富，因此极少出现栓塞后脏器缺血坏死的情况，但目前对肠系膜上、下血管的栓塞部位和栓塞范围尚无公认的标准。争议的焦点主要在是否栓塞最末级动脉弓发出的细小直动脉。由于进入肠壁前直动脉相互间并无吻合，故有学者认为栓塞直动脉可能导致肠梗死，仅可栓塞最靠近出血直动脉的末级血管弓[11]。本组1例患者PSA位于肠系膜动脉的末级血管弓，行微弹簧圈栓塞末级边缘动脉，成功止血，术后亦未发生肠梗死。也有学者认为直动脉进入肠壁后会发出吻合支形成肠壁内血管网，故可将微导管超选择至直动脉水平栓塞，造成缺血坏死的原因主要是栓塞直动脉数量较多范围较广，侧支不易建立[12]。本组所有患者均未见肠坏死表现。仅1例脾脏内脾动脉分支血管PSA栓塞后出现脾脏部分梗死，经对症处理后患者症状缓解，另4例患者术后3～5 d有轻度腹痛。本组病例的结果显示，针对非主干型、分支血管PSA的超选择单纯载瘤动脉栓塞术是安全的。

综上所述，经导管超选择栓塞载瘤动脉术治疗腹腔非主干动脉假性动脉瘤破裂出血成功率高、可重复性强，是一种可供选择的治疗方法。合理选择栓塞材料可达到较好的止血效果并降低并发症的发生。