24 h眼压测量策略：41例前瞻性临床研究

秦佳音，王熙娟，李明武，任泽钦

北京大学国际医院眼科，北京 102206

青光眼是世界范围内引起不可逆性盲的首位原因［1-2］。眼压是青光眼发生和发展过程中最重要的危险因素，而青光眼的治疗主要也是致力于降低眼压［3-5］。眼压在一天中会产生节律性的波动［6-7］。因此，对于青光眼诊断和治疗方案的制定不能仅仅以一次测量眼压的数值作为依据［8-11］。24 h眼压监测就显得尤为重要，而在测量过程中最关键的是捕捉到眼压的峰值和谷值。

目前临床中被广泛接受的24 h眼压曲线测量方法为一天测量包括日间和夜间在内的12次眼压；但是这种方法在大多数医院都无法实行，因为需要耗费过多的人力和时间成本。我国的专家共识［12］提出一天中应当至少测量6次眼压，但对于门诊患者也可以测量白天4次眼压来了解其眼压波动情况。Hughes等［10］为了研究日间眼压和昼夜眼压波动的关系已经进行了一项研究，但在他们的研究中，日间眼压采用Goldmann压平眼压，而昼夜眼压采用了TonoPen眼压计进行测量，且这两组患者由不同的测量者在不同的日期进行眼压测量，这些因素都会增加测量结果的偏倚。另外，这项研究所纳入的患者均为已经确诊青光眼且经过降眼压药物治疗的患者，并不能反映疾病早期真实的眼压情况。我们的这项研究探讨了对于同一名患者同一天4次或6次眼压测量是否可以代表其24h昼夜眼压波动的真实情况。

1 资料和方法

1.1 资料

我们收集了在2018年9月～2019年1月就诊于北京大学国际医院眼科的可疑青光眼患者。这项研究遵守赫尔辛基宣言并且经过北京大学国际医院伦理委员会的审批同意。每位患者在了解了这项研究的利益、风险和替代方法后都签署了书面的知情同意书。

患者纳入标准为满足下列任意一项：（1）门诊就诊时测量眼压在21 mmHg以上；（2）视网膜神经纤维层厚度偏薄；（3）垂直杯盘比大于0.4；（4）青光眼性视野缺损。排除标准为：（1）未经治疗时基础眼压在30 mmHg以上；（2）患有一些全身疾病使其无法配合24 h眼压测量；（3）患有眼前段或眼后段其它疾病；（4）全身或局部使用影响眼压生理节律的药物。所有纳入的患者均入院进行24h眼压测量。

1.2 分组和测量方法

我们对所有患者进行3种策略的眼压测量：策略1:0:00，2:00，5:00，7:00，8:00，10:00，11:00，14:00，16:00，18:00，20:00和 22:00。策略2:5:00，7:00，10:00，14:00，18:00和 22:00。策略3:8:00，11:00，14:00和 16:00。其中策略2和策略3的测量时间点均包含在策略1中。眼压测量前采用盐酸奥布卡因滴眼液（Benoxil 0.4% solution,Santen）进行表面麻醉，荧光素钠染色条进行角膜染色。使用安装有Goldmann压平眼压计的裂隙灯测量眼压。在夜间，唤醒患者10 min后再测量眼压以保证数值真实准确。所有的眼压测量均由同一名操作熟练的眼科医生完成，随后我们对所有测量出的原始数据进行了统计分析。

1.3 统计方法

应用IBM SPSS statistic 24软件进行数据的统计学分析。3组的峰值和谷值眼压采用配对t检验进行两两比较。策略2和策略3的诊断敏感度分析采用卡方检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

这项研究共纳入了41名患者82眼，其中21名男性42眼，20名女性40眼，平均年龄为44.60岁。

2.2 峰值和谷值眼压比较

策略1、策略2和策略3三组的峰值眼压分别为 21.09±4.15 mmHg、20.54±4.10 mmHg和 19.91±4.38 mmHg。策略1和策略2比较以及策略1和策略3比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组的谷值眼压分别为13.93±3.38 mmHg、14.63±3.49 mmHg和15.46±3.63 mmHg。策略1和策略2比较以及策略1和策略3比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 峰值眼压的共现性

我们需要探索策略2和策略3是否能够准确的发现策略1中的眼压峰值。在策略2中，有61眼可发现策略1中所包含的眼压峰值，因此我们说策略1和策略2眼压峰值的共现性为74.39%。在策略3中，有36眼可发现策略1中所包含的眼压峰值，因此我们说策略1和策略3眼压峰值的共现性为43.90%。

2.4 诊断敏感性和特异性

我们还计算了当策略1为金标准时，策略2和策略3发现眼压峰值的敏感性和特异性。我们将青光眼的阳性诊断标准定为眼压一日波动大于等于10 mmHg［13］。采用这个标准，策略1中有36眼阳性，46眼阴性；策略2中有20眼阳性，62眼阴性；策略3中有13眼阳性，69眼阴性。我们分别将策略2和策略3的阳性诊断率与作为金标准的策略1进行比较，得出策略2的诊断敏感性为55.56%，假阴性率为44.44%（χ2=6.942，P=0.008，表1）；策略3的诊断敏感性为36.11%，假阴性率为63.89%（χ2=15.306，P＜0.0001，表2）。

表1 策略2的敏感性和特异性Tab.1 Sensitivity and specificity of strategy 2

表2 策略3的敏感性和特异性Tab.2 Sensitivity and specificity of strategy 3

3 讨论

眼压是影响青光眼进展最重要的可控因素。很多流行病学研究都证实随着眼压的增高，青光眼患病的风险也会升高［14-15］。另外，还有研究表明眼压升高是青光眼视神经损伤最重要的危险因素［16-17］。在“Early Manifest Glaucoma Trial”中，眼压较基线每增高1 mmHg，青光眼进展的风险会增加12%［18］。而眼压不是一成不变的，它在一天之中有着生理性的波动［19］。眼压波动较大的眼睛视野损伤进展的风险也随之增加［20］。因为眼压有着波动性，单次测量眼压并不足以反映患者眼压的波动幅度以及发现青光眼患者的异常眼压［21］。因此，准确的测量和控制眼压对于青光眼的治疗和预测其预后是非常重要的。如果能准确的测量眼压的某些特征（平均值、峰值、波动幅度等），将会使青光眼的诊断和接下来的治疗更加精确［22-24］，而目前对于青光眼治疗的主要不足之处就在于无法获得真实的眼压情况。因此我们提倡，每个青光眼患者在接受治疗前，都应该进行24 h眼压监测。但这并不容易实现，因为24 h眼压测量要求患者住院进行，这就需要消耗更多的医疗资源。

我们的研究发现，策略1比策略2和策略3有着更高的峰值眼压、更低的谷值眼压，因此眼压的波动幅度更大。Hughes等［10］也发现24 h眼压测量的峰值较门诊时间眼压测量的峰值高4.9 mmHg。因此，我们可以认为一天中测量眼压的次数越多，越容易发现真正的眼压峰值和谷值，24 h眼压监测的敏感性就越高，青光眼的漏诊率也就越低。

我们还定量的对比了每一种测量策略的漏诊率。其中工作时间（策略3）测量可以捕捉到43.90%患者的峰值眼压；这意味着有一半多患者的眼压峰值被漏掉了，这就会引起青光眼的漏诊。如果没有进行夜间的眼压测量（策略2），有74.39%患者的眼压峰值能够被捕捉到，这意味着有25%的患者将有可能被漏诊。与我们的研究相似，有一项研究证实在正常年轻人、老年人和青光眼患者中峰值眼压出现在工作时间之外的比例分别为56.2%,65.0%和61.5%［25］。另一项类似的研究发现峰值眼压出现在工作时间的患者比例只有33.8%［26］。还有一项来自一个美国青光眼中心的研究表明，在健康人和青光眼患者中，峰值眼压大多都出现在一天中的前几个小时（11:30 pm～5:30 am）［27］。 这些研究者都认为工作时间的眼压曲线测量策略效果并不好。

在我们的研究中，策略3的漏诊率为63.89%，策略2的漏诊率为44.44%。因此，如果以这两种策略作为青光眼的诊断标准时，将会有一半的患者被漏诊。我们的漏诊率是基于以眼压昼夜波动大于或等于10 mmHg作为诊断的阳性标准的［13］，事实上，对于正常眼压的波动幅度目前并没有一个统一标准。即便如此，我们的结果也提醒大家，即使我们测量出患者的峰值眼压和眼压波动幅度都在正常范围之内，也还要关注其是否有青光眼性的视野损伤或神经纤维层缺损。为了避免漏诊，我们还应当加强对这些可疑青光眼患者的随访，重视多种检查方法的综合评估。

我们的研究也有一些缺憾。首先，我们采用12次眼压测量法作为金标准，但事实上，峰值眼压也有可能出现在这之外其它的时间点，因此真正的漏诊率还可能更高。其次，人的眼压会随着体位改变而改变［28-29］，而我们夜间测量眼压也采用了坐位压平眼压，这有可能比夜间实际眼压偏低。另外，频繁的唤醒患者进行眼压测量有可能打乱患者的生物节律［27］，从而使得眼压测量值并不真实。但我们有理由相信，未来眼压持续测量装置将会极大的提高24小时眼压测量的准确性。

总之，对于可疑青光眼患者，一天4次或6次眼压测量的策略无法精确的反映昼夜眼压波动情况，有可能会造成漏诊。今后我们还应当致力于研究非侵入性的24h眼压持续测量装置，以使得所有青光眼患者能够更便捷的接受24 h眼压监测。另外，24 h眼压波动与青光眼进展之间的确切关系还有待进一步研究。

致谢：我们感谢所有参与这项研究并愿意提供所有数据的患者！