西方国家非正式老年照护服务的支持性政策实践

李 薇 丁 启

(1 中南财经政法大学哲学院社会学系，湖北武汉，430073；2 华中科技大学社会学院，湖北武汉，430074)

随着人口老龄化的加快，老年照护服务的压力不断增加，由专业机构与专业护理人员提供的正式照护服务越来越不能满足社会的需要，并且，该类服务往往有成本较高、家人参与度有限等问题。20世纪90年代以来，非正式照护服务在西方国家逐渐发展，成为西方国家老年照护服务的重要方式之一。非正式老年照护服务是由非专业照护服务机构与人员，为生理、心理、社会功能受损等不能自理的老年人提供护理照料活动，该服务的提供者主要是家庭成员、邻居、朋友及其他社区成员。非正式老年照护服务更加关注老年人的个性化需要，有利于增进家庭成员与被照护老人之间的亲情，一定程度上可以弥补正式照护服务的不足。西方国家采取了一系列旨在支持和发展非正式老年照护服务的措施，以缓解正式照护服务的压力，为有不同需要的老人提供多样化的照护服务。本文通过梳理西方国家非正式老年照护服务的支持性政策实践，总结其老年照护服务发展的特点和规律，对我国发展非正式养老服务具有一定的参考价值。

一、推行多种照护服务报酬方式，保障照护服务者的收入与被照护者的权益

西方国家对非正式老年照护服务提供报酬的目的有两个方面：一方面，保证非正式照护服务者的收入，调动非正式照护服务者的服务积极性与责任心；另一方面，强化照护服务者与被照护者之间供给与需求对应、服务与报酬对应的关系，提升非正式照护服务的效果。西方国家对非正式老年照护服务者提供报酬的方式主要有三种：一是政府以现金方式直接支付照护服务者报酬；二是地方相关服务项目主管部门根据服务合同和第三方评估，发放“准工资”形式的报酬；三是先将照护服务报酬直接付给被照护者，再由其将报酬支付给非正式照护服务者。此外，一些西方国家允许多种照护服务报酬方式并存，本文将这种形式视作第四种照护服务报酬方式。

(一)直接付给照护服务者报酬

部分实施这种报酬支付方式的国家将非正式照护服务工作视为一种个人风险，非正式老年人照护服务者被纳入保障范围。澳大利亚的残疾人照护服务津贴、西班牙的非正式照护使用津贴、荷兰的失能老人照护服务津贴都采用这种报酬支付方式。在这些国家中，直接付给照护服务者的报酬属于普通保障金的范畴，非正式老年照护服务者只需提供从事服务工作的证明便可领取，无须通过财产、收入证明验证。也有部分国家把此类报酬归类到收入补贴项目中，非正式老年照护服务者领取时需经过收入、财产验证。例如，在澳大利亚，照护服务报酬津贴的领取前提是照护服务者及其配偶需通过收入和财产验证。此外，新西兰的家庭照护服务津贴(Family Care Service Allowance)也需要有财产证明。

此外，还有一些国家对照护服务报酬的其他领取条件加以限制。例如，领取者只限处于就业年龄段又无正式工作的照护服务人员，配偶之间的照护服务不能采用这种报酬给付方式，照护服务者必须住在被照护者家中等。在新西兰，照护服务者的现金报酬属于社会救助项目的一部分。家庭照护服务津贴领取的基本资格条件是为需要住院治疗的老年人和残疾人提供家庭照护服务。这种津贴不是用来支付非正式照护服务者的工资，而是对照护服务者的一种经济扶助，配偶之间的照护服务被排除在外。同时，该津贴的领取条件还要求所有现金福利领取者必须参加强制性面谈。从1997年开始，新西兰实行每年一度的家庭照护服务津贴领取人见面会。在爱尔兰，照护服务者津贴(Caregiver Allowance)对照护服务者的其他就业形式做出限制，并要求照护服务人和被照护服务人住在同一个住所。英国的病残老人照护服务津贴(Care Service Allowance for the Disabled Elderly)要求每周的照护服务时间达到35小时以上，照护服务者不得从事其他全日制就业和学习，且年龄要在法定领取养老金年龄以下。

(二)以“准工资”方式支付给照护服务者报酬

“准工资”以签订服务合同为前提，是用于抵偿非正式老年照护服务者为被照护者提供帮助的劳动报酬(1)“准工资”实际是一种非正式工资，属于服务者在正式就业工资外的福利性收入。。具体来说，“准工资”由非正式老年照护服务者和地方相关服务项目管理人员协商确定，以类似“工资”的形式支付。这种方式最早出现于20世纪80年代的英国，当时照护服务报酬太低，与劳动力市场价格不相当，领取者要像领取正式工资一样领取此类报酬，并受到国家合同管理的制约。

目前，在西方国家中，广泛实施这种照护服务支付方式的国家主要是斯堪的纳维亚地区的国家，例如芬兰、挪威和瑞典。这些国家都实施家庭照护服务津贴制度，照护服务者的报酬主要包括基于非正式老年照护服务者和地方管理机构签订的合同的劳动报酬和数量较少的家庭照护服务津贴。此外，“准工资”支付照护服务的方式也存在于美国大部分州，这些地区非正式老年照护服务报酬支付方式包括经项目经理协调的“准工资”偿付方式和向老年人与残疾人直接偿付的方式，但主要是向被照护者直接偿付护理金。

(三)将照护服务津贴直接付给病残老年人

将照护服务津贴直接付给病残老年人是为增强老年人购买照护服务的自主性与灵活性。这种方式与直接付给照护服务人员报酬的方式很少同时存在，因为二者之间存在一定的排斥。20世纪90年代以后，德国、法国、奥地利等国都先后实施这种非正式老年照护服务支付方式。在德国，大多数接受长期护理保险现金给付且具有购买选择权的个体会将这笔钱用于补偿与自己关系较为密切、提供实质照料服务的家庭成员[1]。1994年，德国的护理保险津贴一类用于正式照护服务，一类专门用于非正式照护服务(现金形式且数量较少)，病残老年人有权任选其中一类或将两类结合使用。无论选择哪种方式都无须经过财产核查[2]。

法国于1997年开始实施国家照护服务津贴计划，为60岁以上行动不便的老年人设立的货币福利津贴。按照护服务的需要此类津贴被划分成不同的等级。津贴必须用来购买照护服务，正式与非正式不限，但配偶之间的照护服务被排除在外。所有受益人必须参加每年一度的见面会，同地方医疗社会小组商讨个人照护服务计划。国家对福利津贴金额设定最高线和最低线。申请者必须通过收入和财产核查才能获得该津贴。

(四)同时采用多种报酬支付方式

为了更好地保障照护服务者的收入与被照护者的权益，西方国家在非正式老年照护服务政策实践中常常采用多种报酬支付方式。英国政府认为，必须通过效益和支持的结合，使非正式照护服务以及无酬照护服务职业“更具吸引力”，应将老年长期照护服务和有偿工作结合起来，建立照护服务津贴制度[3]。英国照护服务津贴的发放通常有两种方式。一种方式是对非正式照护服务人员直接进行报酬给付，将家庭照顾等非正式照护服务形式职业化，由政府向家庭照料者支付报酬，着力于发展居家服务。一方面，这可以补偿非正式照护服务者因提供家庭照料而放弃工作的损失，并以低成本的方式来支付家庭成员提供的照料服务；另一方面，国家政策制度对妇女的照护服务工作给予强有力的认可[4]。从理论上看，这种对非正式老年照护服务者进行“准工资”支付的形式，强化了家庭成员亲属关系的基础，弥补了“自愿失业”在家的时间和金钱损失，促进了家庭内部的和谐与团结。与正式照护服务相比，非正式照护服务既减少了老年人照护服务的成本，又体现了家庭的责任和关怀。第二种方式则是将照护服务津贴直接提供给照护服务接受者本人。但是，并非人人可享受这种形式的照护服务津贴。2006年英国出台规定，要求必须对照护服务津贴的申请者进行严格的资格审查。只有当老年人的资产低于21000英镑时才能享受这种照护服务津贴。并且，照护服务津贴只有在国家医疗服务体系按照相应的等级进行支付之后才能使用[5]。这种方式较注重市场的作用，为家庭照料者提供了更多的选择，鼓励家庭照料者进入劳动力市场，在很大程度上减轻了家庭的照料负担。

二、为照护服务者提供服务性支持，提升照护服务效果

国际社会保障协会的研究报告指出：“护理的数量、质量、老年人的偿付能力、接触其他服务的机会等，成为分析非正式护理政策的关键问题。和非正式护理安排所提供的护理不同，正式护理安排是通过国家、市场或者志愿者组织，以正式的组织形式来运行和操作的……欧洲国家之间有一个共同的倾向：政策性地减少入院正规护理；家庭护理服务越来越被认为是一种受欢迎、便宜和有前途的护理模式……在一些报告和政策条文中可以看到更为普遍地存在的一个倾向是：人们越来越认识到，不应将正式护理服务看作是非正式护理安排失败时的替代，而只应将其看作是对现有非正式护理安排的补充和支持。目前政策的焦点都集中到如何在面向被护理人的主流服务的基础上，开发面向护理人员的支持性服务[6]。”西方国家为了提升照护服务效果，在非正式老年照护服务政策实践中为照护服务者提供了多种服务性支持。

(一)启动综合性替代照护服务项目

澳大利亚于1995—1996年开始实施国家护理人员替代照护服务项目(National Respite Carers Program)，目的在于拓宽照护服务人员的信息面，向他们提供替代护理服务、培训服务及其他支持性服务。该项目在澳大利亚的州、市首府建立照护服务者资源中心(National Carelink and Respite Centres)，并在其下属地区建立照护服务者替代护理服务中心(Australian Seniors Gateway Agency)，使被照护者能享有综合性的照护信息服务。照护服务人资源中心通过发布信息、提出指导和建议，让正式照护服务相关组织和人员、医疗照护服务专业人员认识到非正式照护服务者的地位及作用[7]。

美国也建立了照护服务者资源中心网(Caregiver Resource Centers Network)，并将其作为综合性替代服务发展的途径和平台，以期为老年被照护者链接各种服务资源。该中心网的各个分中心提供各式各样的替代服务，这些服务总体上可以归类为日托式照护服务、家庭志愿者陪伴项目及护工周末休息项目等。

(二)注重非正式照护服务评估，准确定位照护服务对象需求

随着人口老龄化的发展和照护服务压力的加剧，需要对照护服务者(无论是正式照护服务者还是非正式照护服务者)的照护服务技能与水平、照护服务对象的真实需求等做出准确的评估，以增强老年照护服务的瞄准性，维护照护服务对象的权益，提升照护服务的效果。

英国1995年的《照护服务者的地位及服务条例》赋予照护服务者多种权利，但也要求对他们的照护服务能力进行评估。同时，法律根据被照护者所需要的照护服务强度、照护服务者所提供的照护服务工作数量及照护服务者和被照护者的关系性质等，对照护服务者的权利进行限制。只有为确有需求的被照护者提供定期足量照护服务的照护服务者，才有权接受评估。评估标准按照1990年《国家健康服务和社区照护服务条例》的“社区服务评估标准”制定。但是，和被照护者未签订正式照护服务合同的照护服务者，以及属于某个志愿者组织的志愿照护服务者不享受被评估的权利。1995年的《照护服务者法令》将配偶间照护服务人、所有年龄的照护服务人及另有职业的照护服务人都纳入被评估范围之内。

(三)维护非正式照护服务者的权益

英国在1996年制定了照护服务者规章，强调照护服务者的权利和需要。1997年的澳大利亚政府照护服务者一揽子计划预算包括了全国性替代照护服务项目，提高了照护服务人的报酬，并且额外划拨了照护服务人信息咨询和建议服务的费用。在美国，根据1992年的《公共管理法令》，加利福尼亚县市一级成立公共管理委员会，将独立的照护服务提供者组织起来，提供职业培训，帮助他们就业，并代表照护服务者和被照护者进行报酬协商。报酬协商权利已由1996年得到补充法律的认可，但商定的报酬超过最低工资线的，州一级不再发放其他补贴[8]。

2007年芬兰颁布《非正式照顾保障法》，从法律上保障了非正式照料者的权利。芬兰对非正式养老服务者提供经济、照料时间、其他支持性服务等方面的支持，并自2012年开始规定：非正式养老服务提供者的补贴每月不能低于364.35欧元，因照料老年人而辞职的非正式养老服务提供者每月可以获得不低于728.69欧元的补贴；在照料时间上，如果照料者连续提供超过24小时的服务，可以获得不多于1天的休息时间，为老年人提供超过1个月养老服务的照料者可以每月获得至少3天的休息时间；另外，政府还为在家中养老的老年人提供家庭护理服务等喘息服务，以减轻非正式服务者的照料压力[9]。

三、完善照护服务者的社会保障，稳定照护服务者队伍

稳定和不断扩大照护服务人员队伍是目前世界各国老年照护服务计划实施的目标之一。向照护服务者提供稳定的收入、提供全面客观的照护服务评估及维护护理人员的合法权益等，在一定程度上都是为了稳定和扩大照护服务者的队伍，并提升照护服务的效果。非正式老年照护服务提供者主要是家庭成员及其他社会成员，往往以非正式就业的妇女居多，如何为这些非正式照护服务者提供完善的社会保障，尤其是如何增强非正式照护服务者其他就业与照护服务的兼容度，成为稳定和扩大非正式老年照护服务者队伍的关键问题。对此，西方国家采取了一系列的措施。

(一)实施照护服务假期立法

美国从1993年开始实施《联邦家庭和医疗照护服务假期法令》，规定执行每年12周的雇员无薪家庭照护服务假期制。澳大利亚和加拿大虽然没有通过立法实施照护服务假期，但绝大多数照护者都可以依据集体谈判协议享受这项权利。欧洲的比利时、芬兰、意大利和瑞典都实施照护服务假期立法，将现有照护假期的适用范围从父母照料子女扩展到老年人照护服务上。

(二)实施照护服务者保险或将照护服务时间视同社会保险缴费年限

以德国为代表的一些国家在社会保险制度中建立了专门的照护服务者社会保险。德国的护理保险项目包含照护服务者的养老和意外事故保险，不过，照护服务者只能作为一个家庭中养家糊口的户主(男性)的“家属”被纳入保险制度。

一些国家将提供家庭照护服务的时间视同社会保险缴费年限，这也被称为“照护服务责任时间贷记”政策，雇员不会因为在家庭照护服务上花费时间而中断养老保险的工龄计算。从1998年1月1日起，奥地利允许非正式照护服务人参加法定养老保险制度，并且该群体可享受更加优惠的缴费率。享受照护服务津贴的近亲属护理人如果无法兼顾其他有薪工作，则只需缴纳其相关收入10.25%的养老保险金[10]。

四、小结

综上所述，西方国家关于非正式老年照护服务的政策可以分为三种不同的类型：第一种是英语国家型非正式老年照护服务。这些国家的政策以非正式老年照护服务者现金津贴国家项目为特点，项目的管理、津贴的发放大都通过国家社会保障系统，照护服务人申领现金津贴通常都要经过收入和财产核查(2)但也有国家例外，例如英国设有无须财产核查的照护服务人现金津贴和照护服务依赖人现金津贴。。第二种是斯堪的纳维亚国家型非正式老年照护服务。这些国家是发达的福利国家，拥有全面的照护服务者社会保护协调机制和照护服务者就业政策，照护服务者的报酬偿付方式都以地方政府管理的“准工资”为主，报酬数量的地区差异很大。第三种是欧洲大陆国家型非正式老年照护服务。这些国家实施的现金津贴制度，目的是供老年和残疾人购买护理服务购买护理服务。其显著特点是，照护服务者没有以自己的名义领取现金津贴的权利，而且有关项目也没有考虑到护理人向社会保障系统缴纳保险费的问题[11]。

需要指出的是，非正式老年照护服务是西方老年照护服务去机构化的重要途径选择。但事实上，非正式老年照护服务在机构化出现以前就已经长期存在，在西方国家老年照护服务去机构化改革之后，非正式老年照护服务的功能受到重视。老年照护服务与其他社会服务一样都有一个重要的特点，那就是服务提供者的状况决定了服务需求者的服务获得状况。因此，非正式老年照护服务的发展实际上取决于对非正式老年照护服务提供者的政策支持。