神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水患儿的疗效及安全性分析

2021-01-31 12:36郑州大学第三附属医院450052刘金瑜张云鹤杜晓艳董辉马云富
首都食品与医药 2021年2期
关键词:硬膜脑积水脑室

郑州大学第三附属医院(450052)刘金瑜 张云鹤 杜晓艳 董辉 马云富

小儿脑积水是较为严重的脑部疾病,是由先天性导水管狭窄(或闭塞)、肿瘤、炎性病变等因素,引起脑脊液通路相关部位阻塞、狭窄、脑脊液吸收及循环出现障碍而导致的疾病[1]。脑积水不仅可导致患儿头颅扩大,影响脑功能及其生长发育,严重时还可威胁患儿的生命安全。神经内镜下三脑室底造瘘术为近年治疗脑积水的新型手段,在临床中得到推广应用。本研究选取我院32例脑积水患儿作为研究对象,旨在分析神经内镜下三脑室底造瘘术的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月~2019年8月我院收治的32例脑积水患儿作为研究对象,女12例,男20例,年龄6个月~5岁,平均(2.61±1.03)岁,病因:15例导水管梗阻,9例肿瘤压迫,4例囊肿阻塞,2例感染性脑积水,2例脑室出血后脑积水。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准:均经MRI等影像学检查确诊为脑积水者;就诊时均伴有头围进行性增大、反应迟钝、精神萎靡等典型脑积水症状患儿;均拟行手术治疗者;无心血管疾病的患儿;患儿家属均签署手术同意书、研究知情同意书。②排除标准:治疗期间死亡患儿;手术禁忌证;其他组织、器官严重病变;严重感染患儿;免疫、血液系统疾病患儿;先天性疾病。

1.3 方法 所有患儿均行神经内镜下三脑室底造瘘术治疗,具体如下。

1.3.1 手术方法 使用脑室镜(德国STORZ硬质0°),经患儿侧脑室额角穿刺,进行三脑室底造瘘术治疗,具体如下。全麻,气管插管后采取仰卧位,将患儿头部抬高30°,在右侧冠状缝前,约2cm中线旁边,作弧形切口,长度在8cm左右,使用磨钻,磨一骨孔,约5mm,之后使用铣刀锯开小骨瓣,约2cm×2cm;剪开硬膜,使用镜鞘穿刺脑室额角,拔出鞘心,将内镜置入镜鞘。内镜下进入侧脑室,探查其透明隔、脉络膜发育情况。于丘纹静脉、脉络膜丛交汇处,经室间孔进入第三脑室。于双侧乳头体前方、漏斗隐窝间最薄无血管处,电凝出造瘘口,约2mm,之后使用5F取血栓微导管的球囊,扩大造瘘口,约至5mm,需保证瘘口相通于脚间池。使用可吸收明胶海绵,填塞皮层造瘘口,严密缝合硬膜,使用生物胶封闭硬膜缝隙,之后复位额骨小骨瓣,固定;缝合皮下组织。对于肿瘤压迫引起的脑积水,一般需先行肿瘤切除术(除了位置特殊不能切除),之后实施神经内镜下三脑室底造瘘术。

1.3.2 术后处理 术后患儿接受常规抗感染治疗,口服抗癫痫药物预防癫痫,无需使用脱水药物进行治疗。术后7d内,行2~3次腰椎穿刺术,以促进脑脊液循环,释放血性脑脊液,缓解患儿临床不适症状。术后复查头颅CT(1~2次),1周左右进行头颅MRI、脑脊液电影检查,观察患儿脑室系统缩小程度、造瘘口通畅程度,以及脑脊液通过造瘘口的流动状态。

1.4 疗效评估标准 ①显效:临床症状缓解,影像学检查显示脑积水消失,脑室系统缩小;②有效:临床症状缓解,影像学检查显示脑积水基本消失;③无效:临床症状未缓解,脑积水基本无改变或增加,影像学检查显示脑室系统无改变或扩大。显效、有效计入总有效。

1.5 观察指标 ①疗效。②并发症,包括硬膜下积液、发热等。③预后效果。采用格塞尔婴幼儿发展量表(GDS)评估,正常临界值为90分,<90分表示患儿存在不同程度的智力残疾。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0分析数据,计量资料以(±s)表示,采用t检验。P<0.05时,组间差异有统计意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗后,32例患儿中16例显效,10例有效,6例为无效,总有效率为81.25%,具体见附表。

2.2 并发症 32例患儿中出现2例硬膜下积液、2例发热,并发症发生率为12.50%(4/32)。

2.3 预后效果 32例患儿术后GDS评分为(67.01±11.59)分,与术前(60.41±10.75)分相比较高(t=2.362,P=0.021)。

3 讨论

脑积水的产生与脑脊液出现循环障碍具有密切关系,其中脑脊液通路受阻、过度产生、吸收障碍等是影响脑脊液循环的主要因素。儿童脑积水可引起脑水肿,引发脑室周边弥散性损伤、神经元细胞弥散性变性、神经胶质细胞增生等系列脑组织病理学改变,严重时可造成不可逆的脑损伤,影响患儿的智力发育。神经内镜下三脑室底造瘘术术中无需置入分流管,可减少其相关感染等并发症,且其符合人体脑脊液生理循环,是有效、可靠的手术方式[2]。本研究结果显示,32例脑积水患儿治疗总有效率为81.25%,且仅2例出现并发症。研究结果表明,神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水患儿,效果良好且并发症少。神经内镜下三脑室底造瘘术通过重建患儿脑脊液循环通路,可有效改善其脑脊液的循环状态,且在内镜技术辅助下,能及时了解患儿基底池、脑室的情况,减少术中不必要的损伤,最大程度上保证造瘘术的效果,减少并发症[3]。但受到患儿年龄(<6个月)及生长发育状态的影响,脑积水患儿术后可能会出现造瘘口愈合效果较差等问题,影响转归。

附表 32例患儿手术治疗后的疗效情况[n(%)]

神经内镜下三脑室底造瘘术的优缺点及适应证[4]。(1)优点。①体内无需植入外物,不会产生与分流管相关的并发症,如导管堵塞、感染、过度分流、腹部并发症、因为身高增长需更换引流管等;②基本接近脑脊液正常循环的生理状态,可同时进行其他处理,如透明隔造瘘、囊肿开窗术、导水管成形术、分流管脑室端拔除术等。(2)缺点。①手术创伤大,对颅骨、头皮、脑皮层损伤大等;②手术技术、设备要求高。术者需进行专业训练,基层医院推广难度大;术中并发症难以控制,如脑室壁组织损伤、动脉损伤出血,甚至是难以控制的大出血;③仅能缓解颅内压升高引起的症状,原发病仍需进行积极治疗等。

神经内镜下三脑室底造瘘术的并发症防治。①对于一般开颅术均可能引起的并发症,如感染、出血、脑梗塞、皮下积液、引流静脉损伤等,术中需轻柔操作,严格遵守无菌原则,穿刺点应尽量避开引流静脉区;还可先进行脑室穿刺,之后根据穿刺方向置入内镜。②对于神经内镜下三脑室底造瘘术相对特异性的并发症,如脑室壁损伤、造瘘口闭塞、动眼神经损伤、基底动脉穿支损伤、脑室内血管损伤等,可将造瘘口选在动脉附近,直径控制在5mm左右,术中必要时可利用球囊进行瘘口扩张,尽量打开Liliequist膜;提高术者技术操作水平,术前详细分析患者临床资料,为手术操作做好完善的术前准备。③对于神经内镜下三脑室底造瘘术术后脑脊液动力学、术后代谢变化引起的并发症,如术后发热、硬膜下积液、硬膜下血肿等,可采取骨瓣开颅,严密缝合硬脑膜;利用地塞米松冲洗脑室;使用明胶海绵封闭皮层穿刺通道;减小切口长度,只需保证内镜通道即可;缝合硬膜前,可用医用耳脑胶粘连穿刺口周围皮层、硬膜。

综上所述,神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水患儿,效果良好且并发症少。

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