接纳与承诺疗法用于干预终末期癌痛患者的效果

张萍，赵云，孟爱凤，顾磊，王梅香，吴冰，羊波

癌痛为终末期癌症患者常见的临床症状之一。终末期癌症患者出现的疼痛症状一般多为心理因素将疼痛放大，进行镇痛后患者依旧感觉到疼痛难以缓解，且处于极度不适状态中，加重其焦虑情绪[1]。癌痛会严重影响患者的日常生活能力、自理能力及饮食状态，降低生活质量[2]。在癌症疼痛管理中，护士是患者疼痛的主要评估者、止痛措施的落实者、其他专业人员的协作者，也是患者及其家属的教育者和指导者，在癌痛的全程管理中发挥着重要作用[3]。常规护理方法仅针对患者癌痛进行简单的心理辅导干预，效果并不理想[4]。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)为美国内华达州大学一博士团队通过改良认知行为疗法形成的新型护理方式[5]。通过改良认知行为疗法中第三浪潮包含的接纳正念、承诺行为改变患者心理的灵活性，在无意识状态下有意识的引导患者接受当下现实，缓解患者情绪[6]。目前在国内，ACT多用于肿瘤患者的术后干预[7]，用于终末期癌痛患者中的相关研究尚不多见。本次研究意在讨论ACT用于终末期癌痛患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在我院进行终末期癌痛护理的100例患者。纳入标准：符合癌症诊断标准[6]；经病理学确诊为癌症晚期并伴有癌性疼痛；预计生存期<6个月。排除标准：有认知功能障碍、听觉功能障碍、患精神类疾病、并发脑部器质性病变。在入院时按照数字表法随机分为对照组和研究组，对照组和研究组分住不同病室。对照组50例中男26例，女24例；年龄38～63岁，平均(49.26±2.26)岁；癌症类型：肝癌14例，肺癌15例，胰腺癌16例，乳腺癌5例。研究组50例中男25例，女25例；年龄36～62岁，平均(48.87±1.99)岁；癌症类型：肝癌15例，肺癌15例，胰腺癌15例，乳腺癌5例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经过本院伦理委员会批准，患者及家属已签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对患者进行疼痛常规护理，常规的情绪护理疏导，在患者入院后1 h内完成对疼痛程度、生活质量、心理状态等的评估。疼痛评估每天2次，按时进行，患者若出现爆发痛则随时评定与处理。镇痛方法有：阿片类药物口服，硬膜外药物镇痛，静脉吗啡滴定，静脉芬太尼滴定，芬太尼透皮贴剂，经皮神经毁损术，椎体成形术等，根据患者疼痛情况进行选择。

1.2.2 研究组 增加ACT法护理，其他同对照组。ACT法护理：①课程制定：由具有国家认证的二级心理咨询师职业资格的护士进行课程架构搭建，并与肿瘤科主治医师、护士长及主管护师进行预案讨论，根据治疗与护理经验得出终末期肿瘤患者一般性心理特征规律，并根据预估模型进行方案具体细节的优化及确定课程时间、方式、内容主题等。②环境与人员配备：准备一间安静的房间，房间中放置一张座椅与一张沙发躺床，患者接受护理治疗时平躺在沙发躺床上，责任护士与治疗护士共同对患者进行治疗。③接纳护理：护理人员需要让患者接纳自身患病的事实，明确接纳的含义并不仅仅是容忍，而是发挥主观意念，以积极的态度去面对癌痛病症。针对癌痛患者手术后常存在严重的焦虑和抑郁现象，护理人员需要引导患者以客观的态度去面对癌痛，告知患者癌痛病症已经发生，无法规避，但患病后可以感受到在未患病时不能感受到的比如亲人们的关心与爱护、陌生人之间的帮助与支持。告知患者癌痛病症就像流沙一样，越挣扎就会陷入越深，紧张焦虑等负面情绪会对病情产生负面影响，所以必须要正确面对癌痛，勇敢与之对抗。④认知解离护理：是指能够将癌痛患者从自我的记忆、想象及意念中进行分离，站在客观角度观察事物，不受自身思想左右，将思想认为是简单的文字或者语言。癌痛患者因担心癌症危及自身生命健康，自己生存时间缩减，手术及后续的治疗会给家人带来巨大的压力，所以会产生失落和愧疚心理，护理人员可以针对性引导患者，让患者认识到自己的想法具有局限性，是错误的，帮助患者减轻负性情绪。⑤体验当下护理：护理人员需要鼓励、引导患者对自己的内心进行感知，对自己所处的环境进行分析，比如引导患者正确呼吸，在轻柔、平和的呼吸中感受自己所处环境的舒适度，以充分放松身体和精神，使患者感觉到安静和惬意，更好地平静内心。也可以合理设置情境，让患者展开冥想来解放思想。⑥自我情景化护理：负面情绪将严重影响患者的身心健康，所以护理人员需要让患者意识到自身角色和行为的转变，告诉患者即使自身角色发生了变化，在生活中依然发挥着不可替代的作用，比如是丈夫(妻子)的精神支柱，是孩子的至亲至爱等。⑦价值观澄清护理：护理人员需要告知患者在接受药物或微创手术治疗后，如出现任何症状需及时告知医护人员，尽早适应自身角色变化。⑧承诺行动的护理：通过上述护理方式，能够引导患者正确认识自身的价值观念，增强治疗和生活的质量。

1.3 观察指标

1.3.1 患者生活质量 在患者出院前一天，采用生活质量评价表(QOL)评估患者的生命质量，包括社会、家庭、生理、躯体功能及情感4个维度。分数越高证明生活质量越好。

1.3.2 患者焦虑与抑郁情况 在患者入院当天及出院前一天，采用焦虑(SAS)与抑郁(SDS)自评量表评估患者的焦虑和抑郁情况，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；评分>50分为抑郁。

1.3.3 患者的心理灵活性 用中文版接纳与行动问卷(AAQ-Ⅱ)评估患者心理灵活性，共7个条目，每条目1～7分，满分为49分，分数越高代表心理灵活性越差。

1.3.4 镇痛效果 采用KPS评分标准，百分制，分数越高表示患者疼痛越轻。

以上评估均由受过专业培训的护理人员进行。

1.4 统计学方法

将两组数据录入SPSS 22.0软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量评分

护理后，研究组患者的QOL评分中的社会/家庭、生理、躯体功能及情感4个维度的评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 护理后两组患者QOL评分比较(n=50，分，

2.2 焦虑与抑郁评分

护理前，两组患者SAS、SDS量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。护理后，研究组的SAS、SDS量表评分均显著低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后SAS、SDS量表评分比较(n=50，分，

2.3 AAQ-Ⅱ评分

护理前，两组患者AAQ-Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)。护理后，研究组的AAQ-Ⅱ评分显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理前后AAQ-Ⅱ评分比较(n=50，分，

2.4 镇痛效果

护理前，两组患者KPS评分差异无统计学意义(P>0.05)。护理后，研究组的KPS评分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者护理前后KPS评分比较(n=50，分，

3 讨论

流行病学调查显示，癌痛发生率在终末期癌症患者中达80%～85%[8]。疼痛会显著影响终末期癌症患者的心理及生理。研究显示，在终末期癌痛患者中有50%左右的患者为中度疼痛，30%左右的患者会出现重度疼痛[9]。终末期癌症患者治疗在临床中并无显著意义可言，仅会加剧患者承受的疼痛与身心的煎熬。近年来，针对终末期癌症患者癌痛的治疗为临床肿瘤方向研究的热点问题之一。

临床中治疗癌痛的方式多为三阶梯镇痛治疗。癌痛的形成多为病变部位疼痛、神经病理性疼痛及爆发性疼痛3种类型。近年来有研究表明，心理因素对于癌痛的发生与持续具有一定的影响，而镇痛药物长期应用导致患者出现医源性镇痛耐受也是影响患者的相关因素之一[10]。常规的癌痛护理一般在患者出现疼痛后进行评估，根据患者用药史对患者进行用药，容易忽略患者心理与社会因素造成的疼痛现象。本次研究中，研究组患者经护理后的焦虑与抑郁评分、AAQ-Ⅱ评分显著低于对照组(P<0.05)，QOL评分、KPS评分显著高于对照组(P<0.05)，表明常规护理中加入接纳与承诺疗法对患者有益。这种新型的认知行为疗法，基于建立专业的护理小组，通过分析患者自身存在的不合理思想和信念，及时引导患者对自身进行反思，对错误的想法进行纠正。接纳与承诺疗法能够以患者心理灵活性作为护理的主要工具，合理利用比喻、引导、激励等方式，对患者的心理结构进行调整，有利于缓解患者的心理压力，减少患者由于疾病和手术治疗带来的负面影响，增加患者内心的灵活性，使患者能以正确的承诺行为去面对癌痛，能以正确的态度面对病症，达到心理镇痛，改善生活质量。

综上所述，接纳与承诺疗法能够提高终末期癌症患者心理灵活性，减轻患者心理痛苦，缓解患者不良情绪，进而间接增强药物镇痛效果并提高患者的生活质量，是一种可进行临床推广使用的有效护理干预方法。