预见性风险管理对手术室医疗器械相关压力性损伤情况的影响

王忆伟

压力性损伤是指骨隆突出处、医疗或其他器械下的皮肤和(或)软组织局部损伤，是长期存在的压力或剪切力，又或是两者联合作用所导致的皮肤完整或开放性损伤，可伴或不伴疼痛，如压疮、褥疮、压力性溃疡等[1]。关于压力性损伤的形成，临床认为微环境、营养、合并症、局部灌注及软组织情况均直接影响局部组织对压力、剪切力的耐受性，在上述内外因素的促进下而导致压力性损伤的发生[2]。于患者而言，压力性损伤的发生无疑增加病痛及经济支出，不仅如此也增加疾病诊疗难度，延长住院时间，浪费医疗资源。现阶段临床在压力性损伤的防治上虽取得了一定建树，但随着我国人口老龄化加剧、肿瘤及肿胀患者增多，压力性损伤的发生仍然处于相对较高的水平[3-4]。数据显示院内压力性损伤的发生率为2.5%～8.8%，其中23%为手术相关压力性损伤，因此，如何有效预防手术室医疗器械相关压力性损伤于降低压力性损伤的发生率意义重大[5]。预见性风险管理是依据疾病的发展规律、变化特点等，分析可能发生的潜在问题，并作出准确的护理判断，予以切实可行的护理手段进行干预的护理方式，大量研究证实预见性风险管理可显著降低手术并发症及病死率，并增加床位周转率，提升病患满意度[6-7]。基于此，本手术室将预见性风险管理应用于手术室医疗器械相关压力性损伤的临床预防，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年1月至2020年1月在本院拟接受手术治疗的80例住院患者。按参与研究的先后顺序及纳入与排除标准选出并进行分组，将2018月1月以后收治的40例拟接受手术治疗的住院患者纳入对照组，间隔1个月后再按纳入与排除标准选出40例作为观察组。纳入标准：年龄>18岁；术前无压力性损伤；术前预计手术时间<120 min；麻醉方式为全麻；本次手术为住院期间首次手术；均为接受腹部外科手术的患者，且手术为同一手术团队完成。排除标准：术中需变换手术体位；合并可能影响压力性损伤的皮肤病；合并感染或全身性水肿。观察组男25例，女15例；年龄44～71岁，平均(57.06±9.83)岁。对照组男21例，女19例；年龄45～70岁，平均(56.88±10.12)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组按常规临床路径进行常规围术期干预。观察组接受预见性风险管理，具体管理流程如下。

1.2.1 拟定预见性护理方案

成立预见性风险管理小组，组内成员包括腹部外科副主任医师1名、主管护师2名、腹部外科相关专家5名(中级以上职称、临床工作年限>10年)，其中副主任医师为组长。以“压疮”、“压力性损伤”、“器械”、“pressure ulcers”or“pressure injuries”and“device”为中英文检索关键词，检索文献库(Medline、Pubmed、Embase、中国知网、万方数据库等)及美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)、欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)等权威网站，检索时限为2018年12月；纳入指南、证据总结、推荐实践、系统评价等类型的中英文文献，并排除更新的旧版本指南、无法获得全文的中英文文献，总结文献中的压力性损伤预防措施，并综合小组成员的临床工作经验拟定预见性护理方案具体措施。

1.2.2 预见性护理方案

1.2.2.1 皮肤及医疗器械评估 ①对使用医疗器械的患者及医疗服务提供者开展相关宣教，内容主要包括医疗器械下皮肤的常规检查，如何安全移开器械以清晰地观察皮肤，及皮肤、组织出现何种变化时应引起警觉和医疗介入等；②入组患者入院后8 h内接受结构化风险评估，主要评估患者是否存在皮肤破损风险，对存在皮肤破损风险的患者进行每日评估，尤其是骨隆突处、与外部器械相接处皮肤；并按不低于2次/d频率检查医疗器械下和周围皮肤有无压力性损伤的迹象，对容易发生体液转移、局部或(全身)水肿的患者，应以不低于3次/d频率评估皮肤-器械交界处压力性损伤迹象。

1.2.2.2 风险评估 应用NPUAP/EPUAP压力性损伤分期系统对医疗器械相关性压力损伤进行分期，Ⅰ期便提示有压力性损伤风险征兆，对Ⅰ期及以上患者按不低于3次/d频率定期评估观察，并执行以风险为基准的预防计划；若患者情况有变化则需再次评估，并制定对应预防计划。

1.2.2.3 预防性措施 ①在满足临床医学情况的基本条件下，尽可能减少使用或撤除可能引起压力性损伤的医疗器械；若必须使用医疗器械，则需确保医疗器械型号正确、佩戴合适以避免过度受压；②对容易发生体液转移、局限性或(和)全身性水肿的患者也应增加皮肤-器械交界处的皮肤评估次数(>2次/d)，并需依据医疗器械的类型、使用目的对其进行松动、重置或去除。③保持医疗器械下皮肤的清洁干燥及适度湿润，尽可能交替使用或重置医疗器械；可调整患者体位，和(或)重新放置医疗器械，避免压力再分布和减少剪切力。④勿将患者直接放置在医疗器械上，除非无法避免，并依据需要为医疗器械提供支撑以降低压力和剪切力。⑤使用预防性辅料预防医疗器械相关压力性损伤，但预防性使用辅料时应考虑辅料控制潮湿和微环境的能力、贴敷及去除的容易程度、是否具备可定期反复打开对皮肤状态进行检查评估的能力、敷料厚度是否能满足医疗器械所在解剖部位的需求等因素；并需及时更换敷料。在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫辅料预防压力性损伤。⑥重视营养对压力性损伤的影响，经评估有营养不良风险及压力性损伤风险的患者应当鼓励其摄入足够的液体，且应用营养干预需与患者合并症状、疾病治疗目标一致。⑦使用减压平车转运患者，术中使用减压床垫并维持正常体温，术后体位尽可能不同于术中。

1.3 观察指标

①手术情况：手术时间、术中失血量、术后住院时间、手术体位。②医疗器械相关压力性损伤风险及预防反应时间：应用Braden评估表评价压力性损伤风险，该量表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6个项目，总分15～18分提示轻度危险、13～14分提示中度危险、10～12分提示高度危险、≤9分提示极度危险；并统计压力性损伤预警反应时间。③医疗器械相关压力性损伤发生率及高危医疗器械相关压力性损伤患者比例。④护理质量及护理满意度评分：应用自制调查表调查护理质量、护理责任心、护理态度及护理满意度评分；单个条目总分100分，分值越高，对应护理质量及护理满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般手术情况比较

两组患者手术均顺利完成，未见围术期死亡病例；观察组与对照组的手术时间、术中失血量、手术体位比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术后住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般手术情况比较(n=40)

2.2 两组手术医疗器械相关压力性损伤风险及预警反应时间比较

干预前两组Braden评估表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后上述评分均提高，且观察组Braden评估表评分显著高于对照组，预警反应时间显著较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术医疗器械相关压力性损伤风险及预警反应时间比较

2.3 两组压力性损伤发生情况比较

观察组压力性损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者压力性损伤发生情况比较[n=40，例(%)]

2.4 两组护理质量及护理满意度比较

观察组护理质量、护理责任心、护理态度、护理满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组护理质量及护理满意度评分比较(n=40，分，

3 讨论

医疗器械相关压力性损伤是一个病因性描述，因诊断或治疗需使用相关器械所导致的压力损伤，这种损伤形状同样与器械一致[8]。虽随着临床研究的深入，临床护理人员意识到使用医疗器械的患者存在压力性损伤风险，但当前医疗器械相关压力性损伤的护理规范及相应管理流程仍然缺失，医疗器械相关压力性损伤甚至未纳入常规压力损伤评估范围及记录，尤其是手术室医疗器械相关压力性损伤的预防[9]。预见性风险管理的本质是超前护理，其操作流程涉及护理评估、风险识别、护理干预3个方面；即医护人员运用自身专科知识对患者疾病的发生发展进行全面评估，并识别疾病相应风险，结合临床经验分析和预测患者可能出现的护理问题，而后据此确定护理重点并制定预防性护理措施[10]。目的在于最大限度避免患者痛苦及病情的迁延，提升其护理质量，应用范围涉及围术期患者、妇科、肿瘤科等多种疾病护理，并取得满意效果[11]。但关于预见性护理在手术室医疗器械相关压力性损伤中的对照研究报道相对少见。

本研究将预见性风险管理用于手术室医疗器械相关压力性损伤的预防，结果显示两组手术时间及术中失血量比较差异无统计学意义，但观察组术后住院时间较对照组短，提示预见性风险管理可缩短腹部外科手术患者住院时间。压力性损伤是医院护理质量的敏感指标，医疗器械相关压力性损伤的降低在很大程度上反映医院的临床护理质量。而医疗器械相关压力性损伤作为压力性损伤的重要分类，与医院获得压力性损伤发生率密切相关。医疗器械相关压力性损伤风险及发生率的下降也意味着医院获得压力性损伤风险及发生率下降。本研究重点分析预见性风险管理对手术室医疗器械相关压力性损伤风险及发生率的影响，结果显示干预后两组Braden评估表评分较干预前均上升，但观察组Braden评估表评分显著高于对照组，预防反应时间显著较对照组短，观察组压力性损伤发生率及压力性损伤高危比例显著低于对照组。由此可见，预见性风险管理不仅可降低腹部外科手术患者手术室医疗器械相关压力性损伤风险，并能降低其发生率，缩短预警反应时间。于漫等[12]将预警管理用于医疗器械相关压力性损伤后也获得类似结论，其所使用的预警管理模式与预见性风险管理也有相似之处。究其原因，较常规护理，预见性风险管理是立足于客观存在的事物，以此为出发点，而又不受客观存在事实的限制，其重点在揭示现存事务的本质和之间内在必然性的基础上，对未来的发生趋势进行预先判断和反应；依据查阅文献、综合临床经验所提出的预防性风险管理措施很好地契合了临床需求，通过皮肤及医疗器械评估、风险评估及预防措施等流程，不仅能为临床提供更具条理的预见性风险管理流程，且方案可操作、实践性强[13-14]。

同时，本研究还显示观察组护理质量、护理责任心、护理态度、护理满意度评分显著高于对照组，提示预见性风险管理还可提升护理质量、护理责任心、护理态度，从而提升患者对护理的满意度评价。这与王永琳等[15]的报道结论相似，均提示有效的护理管理方式可降低压力性损伤发生风险，并提升患者满意度。