采用胫骨结节近端移位术翻修成年人重度习惯性髌骨脱位的早期临床随访研究

宋关阳 张辉

北京积水潭医院运动损伤科（北京 100035）

在髌股关节不稳定的疾病谱中，成年人习惯性髌骨脱位（habitual patellar dislocation，HPD）较为罕见。HPD 的临床症状与复发性髌骨脱位不同，患者每次屈膝时脱位，完全伸直时复位。目前学术界普遍认为，成年人HPD的发病机制主要为股四头肌挛缩[1-3]。

临床上可根据髌骨脱位时的屈膝角度将HPD分为轻、中、重三种类型。轻度为屈膝大于90°时脱位，中度为屈膝在30°至90°范围内脱位，重度为屈膝小于30°时脱位。脱位时屈膝角度越小，表示股四头肌的挛缩程度越重，其治疗难度越大[4]。

成年人重度HPD 通常合并严重的股四头肌挛缩，因此，延长伸膝装置应成为手术治疗的核心环节。笔者先前通过采用以胫骨结节近端移位术为核心的“四合一”联合术式治疗成年人重度HPD，短期临床疗效满意[5-6]。

然而，HPD 常被误诊为复发性髌骨脱位，采用“内紧外松”的传统术式，而忽略股四头肌挛缩这一关键病理机制是导致手术失效率高的重要原因。如何针对这些失效病例进行翻修手术至今仍缺乏相关文献报道。

本研究报道通过以胫骨结节近端移位术为核心的联合术式翻修成年人重度HPD的早期临床疗效。本研究假设该联合术式可以有效纠正异常的髌骨轨迹，使患者获得满意的短期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究回顾性分析2012年4月至2016年7月我院收治的56 例（共60 个膝关节）成年人HPD 患者的病例资料。

入选标准包括：1）重度HPD病例（髌骨脱位时屈膝角度小于30°）；2）翻修病例（已经因“髌骨脱位”接受过手术治疗）；3）翻修手术时接受以胫骨结节近端移位术为核心的联合术式；4）随访时间不短于24 个月；5）骨骺已完全闭合。

排除标准包括：1）冠状面合并严重下肢力线发育不良（大于10°膝外翻畸形）并需要手术矫正；2）合并先天性智力发育障碍，无法完成主观随访任务；3）合并多发关节松弛症（Beighton评分大于5分）。

本研究共14 例（14 个膝关节）患者入选，包括7 例男性、7例女性。平均年龄22.1岁（15至35岁），平均随访时间38.2 个月（25 至64 个月）。本研究经过北京积水潭医院伦理委员会同意，入选的所有患者均签署知情同意书（表1）。

表1 入选患者基本资料

1.2 体格检查

手术前，所有患者均在麻醉下行膝关节全屈伸范围时的髌骨轨迹评估，并由术者记录髌骨完全脱位时的屈膝角度。

1.3 影像学测量

所有患者术前及术后均拍摄标准正侧位X 线片，并采用Caton-Deschamps指数测量髌骨高度。此外，所有患者术前及术后均行伸膝位状态下计算机断层成像（computed tomography，CT）扫描，并采用适合角及外侧髌股角评估轴位下髌股关节的对位关系。

1.4 主观功能评分

本研究所有患者均采用Kujala 主观功能评分比较术前与术后患者的膝关节主观功能感受。

1.5 手术技术

本研究入选患者均为重度HPD 病例，合并严重的股四头肌挛缩。根据既往经验，所有患者均采用以胫骨结节近端移位术为核心的“联合术式”治疗。

体位及切口：所有患者均取仰卧位。切口选择方面，若初次手术为微创手术，则选择自髌骨上方约5 cm至髌骨下方约10 cm做膝关节前正中切口。若初次手术为切开手术，则选择原瘢痕切口并根据情况分别向近端及远端延长切口。然后逐层分离皮下组织，分别暴露股四头肌及胫骨结节。术中每完成一步手术操作后，均需评估膝关节完全屈伸范围内的髌骨轨迹。

首先行外侧结构广泛松解术，该术式与笔者先前报道的“L”型外侧结构松解术相同[4-6]。需要注意的是，松解过程中应反复检查股中间肌与股直肌的肌腱纤维的完整性，避免因过度松解造成术后伸膝功能受限。松解结束后，应检查膝关节全屈伸范围内的髌骨轨迹。对于重度成年人HPD 病例而言，股四头肌挛缩严重，单纯外侧结构广泛松解不足以将髌骨完全复位，需进行胫骨结节近端移位术。

在进行胫骨结节近端移位术前，应仔细分离周围软组织，暴露胫骨结节和髌腱止点。使用骨刀和摆锯将胫骨结节从髌腱止点处连同髌腱游离下一长方形骨块，大小为5～6 cm 长、2～3 cm 宽、约1 cm 厚。由于成年人重度HPD 患者常合并严重的股四头肌挛缩，此时需将游离的胫骨结节骨块向近端移位，过程中用2枚克氏针临时固定，并检查膝关节全屈伸范围内的髌骨轨迹。如有残存脱位，则需进一步向近端移位，直至全关节活动范围内没有残存脱位为止。移位完成后，需利用2～3 枚皮质骨螺钉将游离的胫骨结节骨块固定于骨槽当中。整个手术过程均在C型臂透视下完成（图1）。

图1 A：本例患者术中胫骨结节近端移位30 mm后，采用2枚克氏针临时固定；B：术中通过C型臂透视确定骨块位置满意；C：采用两枚皮质骨螺钉进行最终固定，C型臂再次透视确定螺钉位置满意

由于采用胫骨结节近端移位术延长伸膝装置，术后患者常合并一定程度的高位髌骨。此时需要通过重建内侧髌骨股骨韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）恢复近伸直位髌骨稳定性。具体手术方法与先前报道相同[6-7]。重建术后即刻再次检查确认膝关节全屈伸范围内的髌骨运动轨迹正常。最后，将先前切断的股外侧肌腱在松弛的状态下与股中间肌腱缝合，以达到股外侧肌腱延长的目的。后逐层关闭切口，患肢加压包扎。

1.6 术后康复方案

术后即刻患者支具固定于近伸直位。术后第二天开始行被动屈伸活动及股四头肌等张收缩训练。术后4 周时被动屈膝达到90°，术后8 周时屈膝角度恢复正常。术后4 周内拄双拐，患肢免负重，术后4 至8 周时拄单拐部分负重，术后8 周时脱拐完全负重并开始肌肉力量训练。术后3个月可以开始慢跑，术后6个月恢复中等强度体育锻炼。

1.7 统计学分析

本研究所有统计学分析均使用SPSS18.0 软件包（SPSS，Chicago，Ill）进行。连续变量采用正态检验验证数据是否符合正态分布，使用平均值±标准差（服从正态分布）对连续变量进行描述。术前术后临床疗效对比，采用配对t检验，P<0.05时认为有统计学意义。

2 结果

最终入选的14 名患者均曾接受“内侧结构紧缩+外侧结构松解”手术，术后髌骨轨迹均未能恢复正常，初次手术失效，需要行翻修手术。

所有患者在翻修手术时均接受以胫骨结节近端移位术为核心的联合术式。手术过程中，胫骨结节向近端移位的平均距离为28 mm（25 至35 mm）。移位前，髌骨轨迹均未能恢复正常。移位后即刻髌骨轨迹在膝关节全屈伸范围内均能恢复正常。Caton-Deschamps指数自术前0.84 ± 0.11 提升至术后1.24 ± 0.12（P<0.05）。适合角由术前76.9° ± 13.2°改善至术后－6.2° ± 3.8°（P<0.01）。外侧髌股角由术前－71.4° ±10.9°改善至术后6.7° ± 2.7°（P<0.01），术后与术前差异均有统计学意义（表2）（图2）。

表2 术前与术后影像学测量结果

图2 A：翻修手术前，可见患者右膝关节极度屈曲位时髌骨向外侧完全脱位；B：翻修术后末次随访时，患者右膝关节极度屈曲时，髌股关节对位关系仍保持正常，患者主观满意度高

术后末次随访时，患者Kujala 主观评分由术前平均39.4 分提升至术后平均93.7 分，术后与术前差异具有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，所有患者均能完成正常行走及下蹲动作。有2例患者主诉极度屈膝时膝前痛，该2 例患者术中证实存在较为严重的髌股关节软骨退变。除此之外，所有患者均未诉其他不适（表3）。

表3 Kujala评分术前术后对比

3 讨论

本研究最为重要的结果是：采用以胫骨结节近端移位术为核心的联合术式翻修成年人重度HPD可以使患者恢复正常的髌骨轨迹，短期临床疗效满意。

与复发性髌骨脱位相比，成年人HPD 的病理机制完全不同。目前认为，导致成年人HPD 的病理机制主要为股四头肌挛缩。此外，成年人HPD相对罕见，多数骨科医生认识不足，仍采用简单的“内紧外松”术式治疗，导致术后髌骨轨迹异常，早期失效。笔者先前通过采用以胫骨结节近端移位术为核心的联合术式治疗成年人重度HPD患者，早期临床效果满意。然而，如何治疗需要翻修的成年人重度HPD 患者，目前尚缺乏相关临床研究。

股四头肌挛缩容易导致伸膝装置短缩，对于成年人重度HPD 而言，股四头肌挛缩程度更为严重。既往文献报道在治疗青少年HPD患者时可通过软组织手术延长伸膝装置[7-12]。然而，对于成年人而言，传统的软组织手术可能存在术后早期伸膝力弱甚至挛缩再发的风险。与之相比，胫骨结节近端移位术是一种延长伸膝装置的“骨性手术”。术中采用2～3 枚皮质骨螺钉固定截骨骨块，可以让患者术后早期开始伸膝功能锻炼，有效降低了术后伸膝装置挛缩再发的风险。

然而，在行外侧结构广泛松解手术时，切断股外侧肌腱容易导致术后股四头肌力弱。因此，我们在术中操作时，将切断的股外侧肌腱游离至肌腹处，并在无张力状态下与股中间肌缝合在一起，这样一方面可以达到股外侧肌腱延长的目的，另一方面，也能有效防止患者术后伸膝无力的现象发生。

本研究入选的患者均为翻修病例，与初次手术的病例相比，伸膝装置短缩程度更为严重。在进行胫骨结节近端移位术时，需要将胫骨结节骨块向近端移动更多距离。本研究患者胫骨结节近端移位的平均距离为28 mm（25～35 mm），相比既往研究明显增大。部分患者术后合并高位髌骨，但通过术后积极的康复锻炼，本研究患者术后均未诉伸膝无力，且均能完成轻到中等强度的体育活动。

行翻修手术时另一个需要注意的问题是手术切口的选择。本研究中，所有入选患者均采用“内侧紧缩+外侧松解”的术式行初次手术治疗，采用的大多为传统的“Ω”切口。该种切口缺乏美观性，且容易形成较为明显的瘢痕隆起。因此，在行翻修手术时，应尽量沿用原切口，一方面可以有效预防术后切口不愈合，另一方面可以尽量减少手术瘢痕形成，尽可能做到美观。

MPFL 重建术一直是治疗复发性髌骨脱位患者的一种标准术式。笔者认为，在治疗重度HPD 患者过程中，由于胫骨结节近端移位术通常会导致一定程度的高位髌骨，加之患者通常合并中到重度的滑车发育不良，容易影响患者在近伸直位时髌骨轨迹，MPFL 重建术此时的主要作用在于防止患者近伸直位时的轨迹异常，其作用不容忽视。

本研究有如下局限：1）回顾性研究的方法，且缺乏对照组；2）随访时间较短，样本量较小。然而，本研究是率先报道成年人重度HPD 翻修手术疗效的临床研究，每一位患者的临床资料搜集都做到了尽可能翔实。

4 结论

本研究结果表明，采用以胫骨结节近端移位术为核心的联合术式翻修成年人重度习惯性髌骨脱位，髌骨轨迹均能得到纠正，早期临床疗效满意。