肺肝样分化腺癌18F-FDG PET/CT 显像一例

沈聪 段小艺

西安交通大学第一附属医院影像科 710061

肺肝样分化腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the lung，HAL）是指肿瘤细胞具有肝细胞样分化、有类似肝细胞癌的形态特征、免疫组化甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）表达呈阳性并且原发于肺部的腺癌[1]。HAL 恶性程度高、侵袭性强、预后较普通型腺癌差，5 年生存率约为55%[2]。此病临床罕见，多为个案报道，少有文献报道PET/CT 显像的病例。我们对1 例HAL 患者的临床资料进行分析，结合文献总结其影像学特征，以提高医师对该病的认识。

1 患者资料

患者男性，66 岁，因“间断咳嗽伴痰中带血10 个月，加重1 周，少量咯血。”2018 年9 月于西安交通大学第一附属医院呼吸内科就诊。患者无发热、胸痛，无乏力、盗汗，有50 年吸烟史，平均15 支/d，有肿瘤家族遗传病史，父母分别因胃癌和淋巴瘤去世。实验室检查结果显示：AFP 升高，为 28.49 ng/mL（0.00～7.00 ng/mL），癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）-125、CA-199、CA-724、总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，TPSA）均未见升高，结核杆菌定量测定为阴性。胸部CT 平扫+增强扫描（图1）显示右肺上叶软组织肿块，未见明显分叶及毛刺征，增强CT 扫描图像显示，病灶呈持续明显强化。18F-FDG PET/CT（图2）显示病灶的葡萄糖代谢水平显著升高，伴有局部坏死灶，考虑为恶性病变，全身未见转移征象。

图1 肺肝样分化腺癌患者（男性，66 岁）的胸部CT 平扫和增强扫描图 A、B、C 分别为CT 平扫、增强CT 动脉期、增强CT 静脉期图。CT 平扫显示右肺上叶尖后段可见大小约4.1 cm×3.5 cm×4.0 cm 的不规则软组织肿块影，边界清晰，内部密度不均匀，近肺门侧见斑片状稍高密度影；增强CT 动脉期、静脉期病变明显且持续强化，远端片状低密度区未见明显强化。CT 为计算机体层摄影术Figure 1 Chest CT and contrast-enhanced CT images of a patient with hepatoid adenocarcinoma of the lung(male, 66 years old)

图2 肺肝样分化腺癌患者（男性，66 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图 A 为最大密度投影图，示身体除病灶外的部位未见异常放射性核素浓聚灶；B、C 分别为横断面和冠状面的CT、PET、PET/CT 图，示右肺上叶不规则肿块，密度不均，实性部分靠近肺门侧，放射性核素摄取明显增高，SUVmax=14.2，远端低密度区放射性核素分布缺损。FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；SUVmax 为最大标准化摄取值Figure 2 18F-FDG PET/CT images of a patient with hepatoid adenocarcinoma of the lung(male, 66 years old)

入院后行右肺上叶肿块切除术，术后进行组织病理学检查发现，显微镜下见肿瘤组织呈巢团状排列，肿瘤细胞大且呈多边形、胞质丰富、免疫组化AFP 呈阳性，Glypican-3、Hep Par1 表达呈阳性，甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor 1，TTF1）表达呈阴性（图3），符合HAL 的特征，临床分期T2aN0M0。术后30 d 后行培美曲塞+顺铂化疗，随访情况稳定。

图3 肺肝样分化腺癌患者（男性，66 岁）的术后组织病理学检查（A）和免疫组织化学染色图（B～D） A 为肺肝样分化腺癌患者的组织病理学检查图（苏木精-伊红染色，×200），显示癌细胞排列成团片状、异型显著；B～D 分别为肺肝样分化腺癌患者的Glypican-3、Hep Par1、TTF1 免疫组织化学染色图（×200），显示Glypican-3、Hep Par1 表达呈阳性，TTF1 表达呈阴性，符合肺肝样分化腺癌的特征。Glypican-3 表达于胚胎性肝及胎盘组织的合体滋养叶细胞层中，一般用于鉴别肝细胞癌和肝脏良性增生结节。Hep Par1 为肝癌细胞特异性标记；TTF1 为甲状腺转录因子1Figure 3 Postoperative pathological pictures and immunohistochemical staining of a patient with hepatoid adenocarcinoma of the lung(male,66 years old)

2 讨论

HAL 是一种具有腺癌及肝分化特征的肺癌类型，组织病理学检查与免疫组织化学检查是诊断HAL 的必要条件[3]。血清AFP 水平可作为诊断HAL 的辅助条件，但也有文献报道AFP 水平不升高[4-5]。丁前江等[6]报道了一例HAL 中年男性患者，既往有吸烟史，体检结果显示右肺上叶有肿块，边界清晰，其内见坏死区，增强CT 扫描图像明显强化。本例患者咳嗽伴咯血，咯血原因可能是肿块较大，导致内部出血。胸部CT 平扫+增强扫描显示恶性病变，结合血清AFP 水平升高，临床考虑为HAL，行18F-FDG PET/CT检查的目的是协助原始分期，确定下一步的治疗方案。18F-FDG PET/CT 图像显示，病灶的葡萄糖代谢水平明显升高，我们预测疾病的恶性程度较高，未见远处转移，行肿瘤根治术后进行辅助化疗。

HAL 的影像学表现以恶性征象为主，胸部CT 平扫+增强扫描是诊断与鉴别肺部病变的首选方法，胸部CT 平扫表现为较大的软组织肿块，边界欠清晰，密度不均匀，中心可见片状坏死区，增强CT 扫描显示实性部分明显强化，坏死区不强化。18F-FDG PET/CT 并非诊断HAL 的必要方法，其主要表现为肿块实性部分葡萄糖代谢水平明显升高，病灶坏死部分葡萄糖代谢水平不增高或无明显增高，难以与其他类型的肿瘤、感染及肉芽肿病变相鉴别。18F-FDG PET/CT 的独特优势体现在可以对恶性肿瘤进行原始分期、再分期、预后及早期疗效评价。本例患者通过全身18F-FDG PET/CT 显像未发现远处转移，从而为临床行肺癌根治术提供了可靠依据。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 沈聪负责资料的收集、论文的撰写；段小艺负责论文的修订。