一种可视胃管引导镜的设计与其在经口气管插管伴吞咽困难病人中的应用

任良湘 万里红 张玉萍 张婧

近年来，虽然医疗水平在不断进步，但住院危重症病人发生营养不良的比例却未下降，大部分危重症病人受疾病的影响，应激状态时的乏氧代谢使得各种营养物质难以利用，伴随病人出现吞咽困难、气管插管、气管切开，妨碍了重症病人进食，常常导致营养不良。因此，临床需尽早采取有效的肠内营养措施对病人进行干预[1-2]。目前，在临床治疗过程中，留置胃管是最常用的方法，能够使病人营养摄入不足的问题得到缓解。但是在操作留置胃管的过程中，常常遇到因紧张、恐惧而拒绝插管的，或不能自主配合的、被动体位的病人以及操作者置管技术不熟练等因素造成的置管困难。并且，医护人员在没有任何帮助的情况下，凭主观或经验反复盲目插入胃管会增加病人的痛苦，有可能给病人造成机械性摩擦损伤、疼痛、呛咳、胃管打折，甚至会导致病人心跳呼吸骤停。针对上述情况，现研制一种可调节式气管套管堵管器，可以解决以上问题，现报道如下。

1 可视胃管引导镜的设计

可视胃管引导镜主要结构有引导弹性软管、微型摄像头、显示屏、卡扣和微型充电电池。其中引导弹性软管中间设有胃管腔，引导弹性软管一侧设有胃管导出槽连通胃管腔。引导弹性软管的长度为18～20 cm，外径为1 cm，胃管腔的内径为0.8 cm。引导弹性软管内埋设有若干根与软管方向相同的金属丝。微型摄像头设置在引导弹性软管的前端，微型摄像头上设有微型LED灯。卡扣固定在引导弹性软管的尾端，卡扣上设置有显示屏插口，能够固定并连接显示屏，显示屏插口通过设置在引导弹性软管内的线路连接微型摄像头和埋设在引导弹性软管内的微型充电电池。卡扣上还设有充电接口，可以通过设置在引导弹性软管内的线路连接微型充电电池，可以对微型充电电池进行充电，见图1 。可视胃管引导镜的电路连接示意图见图2。

注：1.弹性软管；2.微型摄像头；3.显示屏；4.卡扣；5.胃管腔；6.胃管导出槽；7.微型LED灯；8.显示屏插口；9.充电接口图1 可视胃管引导镜主要结构

图2 可视胃管引导镜的电路连接示意图

2 临床应用

2.1 一般资料 选取2017年1月至2018年1月我院呼吸重症监护病房收治的在经口气管插管期间需经鼻留置胃管的病人共60例，男35例，女25例，年龄60～80岁，平均(63.37±11.16)岁。采用随机数表法将其分成对照组和观察组各30例，其中观察组男16例，女14例，年龄(63.90±11.02)岁，对照组男19例，女11例，年龄(62.83±11.46)岁，2组比较，差异无统计学意义，具有可比性。入组标准：(1)病人神志清楚，有自主应答能力；(2)气管插管和(或)切开时间≥24 h；(3)未使用镇静、镇痛药物；(4)病人及家属对本研究知情同意。排除标准：(1)病人存在肠内营养禁忌证；(2)经鼻气管插管者。

2.2 研究方法

2.2.1 对照组：由2名医务人员分别位于病人床头两侧，采用传统的胃管留置方法，使用石蜡油润滑胃管前端，一名医务人员协助病人摆放合适的体位，并指导病人进行吞咽动作，另一名医务人员将胃管从病人一侧鼻腔缓慢置入，采用听气过水声法确定胃管是否成功置入，使用3M胶布进行固定。其中，胃管插入的深度为发际到胸骨剑突长度，通常控制在50～55 cm。

2.2.2 观察组：由2名医务人员分别位于病人床头两侧，采用可视胃管引导镜置管。使用前，先通过卡扣上的充电接口对微型充电电池进行充电。使用时，根据病人情况将引导弹性软管调整到合适的弯曲度，将胃管通过胃管导出槽放入引导弹性软管的胃管腔内，并将显示屏插在卡扣上。将整个胃管引导镜从病人鼻腔缓慢放入，打开微型摄像头和微型LED灯，通过显示屏观察引导弹性软管前端的位置，当胃管引导镜前端到达食管和气管的第一个狭窄位(环状软骨下缘)时，将引导弹性软管前端放在食管口，缓慢将胃管送入，在到达指定长度时，固定住胃管，将胃管引导镜缓慢退出即可。置入后采用听气过水声法确定胃管是否成功置入，使用3M胶布进行固定。

2.3 评价方法及指标 (1)成功置管所需次数：记录2组病人成功置管所需次数。(2)置管时间：记录2组病人置管成功(从进入鼻腔至胃管尖端到达胃里)所需的单次时间。(3)黏膜损伤情况：通过观察胃管前端有无血迹以及病人咳出的分泌物颜色判断病人有无黏膜损伤现象。(4)疼痛评分：采用面部表情疼痛表对病人进行疼痛评分，得分为0～10分。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为中度疼痛。

3 结果

3.1 2组一次性置管成功率及单次成功置管时间比较 观察组病人一次性置管成功率为90.0%(27/30)，对照组为23.3%(7/30)，2组差异有统计学意义。对照组病人成功置管所需单次时间为(40.03±9.34)s，明显长于观察组的(30.53±7.36)s，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 2组病人疼痛评分及不良反应发生率 观察组和对照组黏膜损伤发生率分别为3.3%(1/30)和50.0%(15/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病人出现轻度、中度、重度疼痛的比例分别为73.3%、23.3%、3.3%，对照组分别为16.6%、50.0%、33.3%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

危重病人鼓励早期开展肠内营养治疗，符合条件的危重症病人应尽早(24～48 h)进行肠内营养支持[3]，以改善和加强病人的营养状况。目前，经鼻留置胃管是临床工作中最常采用的方法，但有时会出现置管困难，可能对病人造成伤害[4]。同时，昏迷的病人因吞咽反射减弱或消失，更加大了胃管置入的困难程度，往往难以一次成功；加之气管导管也会对胃管置入造成一定影响，造成一次置管成功率较低[5]。

本研究结果显示，可视胃管引导镜有以下优点：(1)可视胃管镜构造简单，操作方便，省时省力。(2)可视胃管引导镜附带显示屏，清晰度高，角度大，可以全程在可视状态下留置胃管，增加一次性置管成功率，避免反复盲目置管带来的损伤。(3)对于一些球神经麻痹、昏迷、气管插管/切开等病人吞咽困难、不能配合操作、颈椎损伤、骨折以及特殊体位要求状态下的置管，可以大大提高置管成功率，减少风险。(4)可视胃管引导镜材质为弹性软管，管径大小与胃管接近，经鼻腔可顺利置入，减少对鼻腔黏膜的损伤，减轻病人痛苦，病人容易耐受。(5)本产品设计造价成本高，但是可以反复消毒使用；临床工作中，我们常常会因为胃管置管困难或者失败，而更换新的胃管，如果使用可视胃管引导镜置管，从而提高胃管置入成功率，也是一种节约成本的表现，因此值得在临床中推广使用。