急性心力衰竭合并高血糖的相关危险因素及预后分析

程宏基，黄裕立，黄伟俊，李美君，童辉煜，申常造，谭 宽，蔡福生，胡允兆

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)病人的糖代谢异常逐渐受到关注。研究发现，无论有无糖尿病病史，AHF病人发病早期血糖水平升高较常见[1]。入院高血糖AHF病人往往导致不良预后[2-3]。然而，目前关于入院血糖与AHF病人预后的相关性研究不多，AHF病人伴发入院高血糖的危险因素更是少有报道。因此，有必要对AHF合并高血糖的预后进一步探讨，评价AHF发生高血糖的高危因素。这有助于临床工作者判断及识别AHF病人的病情轻重及死亡风险，及时对高血糖AHF病人进行早期干预，从而改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取南方医科大学顺德医院2012年6月—2016年12月收治的出院第一诊断或第二诊断为AHF的病人。排除标准：18岁以下；主要临床资料不全者，如缺乏入院即时血糖、左室射血分数(LVEF)、脑钠肽(BNP)等；接受过心脏手术病人。512例基线资料完整的AHF病人被纳入本研究。以病人入院血糖7.53 mmol/L为切点分组，A组为血糖≤7.53 mmol/L的病人，B组为血糖>7.53 mmol/L的病人，并将入院时血糖>7.53 mmol/L定义为血糖升高。

1.2 研究方法 通过医院病历系统收集病人临床资料，包括：社会人口学资料、入院体格检查(如呼吸、血压、心率)、合并症、LVEF，入院即时实验室检查血钠、肌酐、白蛋白、C反应蛋白、脑钠肽、脑利钠肽前体(NT-proBNP)、血红蛋白，根据MDRD公式计算估算的肾小球滤过率(eGFR)[4]，入院24 h查血浆清蛋白等。

AHF病人死亡风险应用EFFECT(Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment)进行评分，EFFECT评分是心力衰竭病人预后的预测评分方法， 通过分析心力衰竭病人临床资料进行死亡风险分级，可以预测30 d和1年死亡风险。组间风险变量分为 年龄、生命体征、实验室检查和共患病。该评分适用于在临床出现心力衰竭的病人， 并可用于在住院数小时内风险分层。危险等级：≤60分为极低风险，61～90分为低风险，91～120分为中度风险，121～150分为高风险，>150分为极高风险。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 本研究512例病人，A组260例，B组252例，年龄(66.40±16.68)岁，男性占58.6%。A组低血钠更多见(P<0.001)，B组年龄更大(P<0.001)、入院心率更快(P<0.05)、呼吸更快(P<0.001)，既往曾发生AHF更常见(P=0.020)。性别、吸烟、舒张压、心源性休克、脑钠肽升高、血红蛋白、eGFR、尿素氮(BUN)、C反应蛋白、白蛋白、LVEF两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。伴发症高血压(77.3%)、糖尿病(35.2%)最常见，冠心病也占据一定比例，分别为28.9%、27.7%。与A组相比，B组伴发糖尿病的比例更高(P<0.001)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

续表

2.2 入院血糖与死亡风险评分的关系 血糖水平与30 d死亡风险评分(ρ=0.220，P<0.001)、1年死亡风险评分(ρ=0.208，P<0.001)呈正相关。 B组与A组相比，30 d、1年死亡风险评分更高(P<0.001)。详见表2、图1。

表2 两组死亡风险评分比较(±s) 单位：分

图1 A组和B组AHF病人死亡风险评分比较

2.3 入院高血糖影响因素Logistics回归分析 将可能影响AHF病人血糖升高的危险因素进行Logistics回归分析，发现高龄(OR=1.018)、高收缩压(OR=1.009)、低血钠(OR=1.612)、糖尿病(OR=2.530)、冠心病(OR=1.685)是高血糖发生的危险因素。详见表3。

表3 AHF入院血糖升高危险因素的Logistics 回归分析

3 讨 论

AHF病人血糖水平升高很常见。目前对于AHF病人血糖升高尚无统一诊断标准，为避免因人为界定血糖升高的界值而影响对预后的判断，本研究选用血糖值中位数7.53 mmol/L作为切点，分析结果显示，血糖升高病人占49.2%，这与目前的大型研究结果相似[1]。在未校正统计分析中，血糖升高病人平均年龄更大，既往曾发生AHF比例更高，血钠水平更低，病人伴发糖尿病、高血压、冠心病的比例更高，此结果与目前研究相似[1-2，5-6]。上述因素可能增加AHF病人高血糖发生风险，是AHF发生高血糖的高危因素。目前对AHF病人伴发高血糖的危险因素分析研究较少。

本研究发现老年病人更容易发生入院高血糖，糖代谢紊乱是一种年龄依赖性代谢恶化，生理代谢机能减退的老年人较中青年人更易发生糖代谢紊乱，老年病人尤其在应激状态发生高血糖的概率更高，且血糖升高更明显[7]。然而，目前并没有关于入院时收缩压升高导致血糖增高的临床及基础研究，所以高收缩压似乎是高血糖的一个标志，而不存在相互作用。本研究发现低钠血症与高血糖的关系与目前研究相似，关于糖尿病及其他高血糖综合征病人血浆钠离子含量下降与血糖浓度升高之间的关系已有共识，多数学者认为糖尿病及其他高血糖综合征病人存在胰岛素缺乏或抵抗，从而引起钠泵抑制导致低钠血症。有研究者通过构建数学模型解释高血糖与低钠血症的关系[8]。本研究显示，有糖尿病病史病人更容易伴随入院血糖升高，很可能由于糖尿病病人本身存在胰岛素缺乏或抵抗，所以在应激状态下更容易出现高血糖现象。高血糖水平对冠心病的预测作用已有共识，本研究显示冠心病病史病人更容易发生血糖升高，这提示高血糖对冠心病的作用并不是单向的，而是两者间存在相互作用，但此结论尚需要更大规模的研究证实，其中机制也需要更深入的探讨。所以，临床上应注意既往患糖尿病、冠心病且入院时呼吸增快、收缩压升高、血钠下降的老年病人，该类病人是发生高血糖的高危人群。

本研究发现高血糖与非高血糖病人30 d、1年死亡风险评分比较差异均有统计学意义(P<0.001)，且血糖水平与30 d、1年死亡风险评分呈正相关。死亡风险评分是加拿大学者于2003年提出的一种评价急慢性心力衰竭病人死亡风险的方法，应用该评分可以预测30 d和1年的死亡风险[9]。所以，入院高血糖对AHF病人近期远期预后也具有预测作用。这与近期一些研究结果类似[3，6]。然而，一项对50 532例住院心力衰竭病人的大规模研究也表明血糖与短期、长期(6个月、1年)死亡率呈负相关[10]。另外两项研究也没有确定血糖与住院心力衰竭病人死亡率之间的显著关系[11-12]。出现相反的研究结果可能是由于病人队列的显著差异，如缺乏关于不同降血糖治疗方案的数据以及缺乏出院后随访信息，缺乏糖尿病和/或高血糖的住院治疗可能会导致研究者低估了高血糖对短期和长期死亡率的影响，部分研究还可能由于小样本和单中心的限制使结果出现假阴性。

既往患糖尿病、冠心病且入院时收缩压升高、血钠下降的老年病人更易发生入院时高血糖，血糖对评价AHF病人病情的轻重及预后具有重要意义。但目前的研究尚存在局限性，血糖与AHF病人预后的关系仍需要更大规模、更全面的临床研究深入探讨。