中医药治疗子宫内膜息肉术后疗效的Meta分析

高 冰 孙 晶

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

子宫内膜息肉(Endometrial Polyps，EP)是妇科常见疾病，据国内外研究报道，EP的整体发病率在7.8%～34.9%[1]，我国发病率约为24%～25%[2]。宫腔镜下切除息肉行病理学检查是目前诊断EP的金标准[3]，但随访数据显示，术后如不采取治疗措施，复发率高达33.33%～52.00%[4]。目前EP的术后治疗，西医多以孕激素、避孕药、米非司酮等药物，或使用宫内节育器等。随着对本病认识的不断加深，中药治疗试验不断增多，但目前仍无足够证据支持EP术后的中医药疗法。鉴于此，研究采用Cochrane协作网提供的研究工具，对中医药治疗EP术后的多项RCT试验进行Meta分析，旨在为中医药治疗EP术后的疗效提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国期刊文献全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方Data、中国生物医学文献数据库(CBM)、读秀、Pubmed数据库，检索时间自建库起至2019年12月，检索主题词为“子宫内膜息肉”、“EP”、“EPs”、“中医”、“中药”、“中西医”、“CTM”。

1.2 纳入标准 ①患者均确诊为子宫内膜息肉且于宫腔镜下行子宫内膜息肉摘除术，术后病理支持诊断；②临床研究必须为随机对照试验(RCT)；③文献对照组均为单纯西医治疗，观察组为中医药或中西医结合治疗；④文献内容齐全，数据完整。

1.3 排除标准 ①确诊为子宫内膜息肉，但未经手术治疗者；②文献为报道类、护理类、经验总结类、专家意见类、历史对照类、动物实验类；③合并其他妇科疾病(子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、异常子宫出血等)；④重复文献(保留第一篇文献)。

1.4 资料提取 严格按照纳排标准进行文献筛选，提取文献中对照组与观察组的作者、年份、例数、治疗措施以及结局指标(包括子宫内膜厚度、临床有效率、复发率、妊娠率以及不良反应情况)。

1.5 文献质量 评价用改良后的Jadad评分量表，对纳入的文献进行评分。评分标准：随机序列的产生恰当2分、不清楚1分、不恰当0分；随机化隐藏恰当2分、不清楚1分；盲法恰当2分、不清楚1分、不恰当0分；描述退出与失访1分、未描述0分。

1.6 统计分析 应用RevMan5.3软件进行Meta分析，二分类变量的效应值用相对危险度(RR)来表示，连续型变量采用均数差(MD)表示；两者均以95%置信区间(95% Confidence Interval，95%CI)表示；纳入研究的异质性检验用I2表示，若异质性小(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型；若异质性大(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型合并统计量。最后用森林图分析结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照主题词进行检索，共检索到文献2146篇(中文2137篇、外文9篇)；通过阅读题目及摘要，初步筛选出35篇临床研究；进一步下载并阅读全文后，剔除非RCT文献4篇、对照组为非单纯西医治疗文献19篇，最终纳入RCT 12篇，并进行有效信息提取，结果见表1。

表1文献基本信息

2.2 Meta分析

2.2.1 子宫内膜厚度 有10篇文献[5-8,10-15]报道了子宫内膜厚度。异质性分析显示文献异质性较大(P<0.00001，I2=95%)。采用随机效应模型，分析结果提示，对于EP术后子宫内膜厚度的改善情况，中医药治疗组较西医对照组疗效好[MD=-0.90，95%CI(-1.62，-0.19)，P=0.01]。如图1所示。

图1 子宫内膜厚度

2.2.2 临床有效率 有5篇文献[8，10-11，13-15]提到临床有效率[临床有效率=(治愈+显效+有效)例数/总病例数×100%]。其中有2篇文献[13-14]参照《妇产科学》，依据症状、体征、月经情况及辅助检查结果计算临床有效率，3篇文献[10-11，15]参照《中药新药临床研究指导原则》，依据中医证候积分改善率计算临床有效率，1篇文献[8]依据月经情况计算临床有效率。用RR合并统计量，文献无明显异质性(P=0.26，I2=23%)，采用固定效应模型分析示：中医药观察组临床有效率高于西药对照组[MD=1.18，95%CI(1.09，1.28)，P<0.01]，如图2所示。

图2 临床有效率

2.2.3 复发率 有10篇文献[5-6，8，10-16]提到复发率。采用RR合并统计量，显示文献具有同质性(P=0.67，I2=0%)采用固定效应模型分析示，与西医对照组相比，中医药观察组在减少EP复发率方面疗效较好[MD=0.30，95%CI(0.20，0.47)，P<0.01]，如图3所示。

图3 复发率

2.2.4 妊娠率 有5篇文献[6，9-10，13-14]提到妊娠率。采用RR合并统计量，结果提示文献异质性较小(P=0.55，I2=0%)，采用固定效应模型分析示：中医药观察组妊娠率高于西医对照组[MD=1.88，95%CI(1.31，2.69)，P<0.01]，如图4所示。

图4 妊娠率

2.2.5 不良反应发生率 有6篇文献[6，10-14]提到不良反应。以RR为合并效应量，文献异质性较大(P=0.07，I2=54%)，采用随机效应模型，结果提示两组无明显差异[MD=0.76，95%CI(0.26，2.21)，P>0.05]。据文献记录，不良反应多为头晕及恶心、呕吐等胃肠道反应。1项试验[10]无不良反应发生；与对照组相比较，3项试验[6，11-12]不良反应发生较少，2项试验[13-14]不良反应发生较多；总体不良反应发生率较小。提示中医药、单纯西医治疗EP的不良反应均较少，安全性良好。

3 讨论

子宫内膜息肉是子宫内膜局部过度生长所致，数量不等、大小不一，多为突出于内膜表面的良性结节。国内有学者称，EP恶变率为1.0%～1.6%[17]。美国妇科腹腔镜医师协会估计其恶变率为0%～12.9%[18]。因其具有恶变风险，且复发率高、对月经及妊娠率影响较大，造成了沉重的社会负担，因此文章选择子宫内膜厚度、临床有效率、复发率及妊娠率为结局指标，对中医药治疗EP术后的疗效进行全面分析。

目前EP的发生机制尚不明确，西医认为其产生与激素不平衡、细胞的增值与凋亡、炎症刺激、遗传因子、外源性药物的使用等因素相关。近来多项研究称中医药治疗EP疗效显著[19-21]。EP中医属“癥瘕”“不孕”等范畴，多因情志所伤，肝气郁结，导致气血运行不畅，日久化瘀；或因饮食不节，或素体脾胃虚弱，脾失运健，饮食难化，聚湿为痰饮，痰浊与瘀血相博，气血凝滞，积聚不散；或因经行产后，胞脉空虚；或因素体虚弱，房劳过度，损伤肾气，肾虚则气血无根为肾虚血瘀，阻滞胞宫，日久渐生癥瘕。综上可归纳为EP多与血瘀、气滞、痰湿、肾虚相关，其中“血瘀”贯穿疾病之始终。中医在治疗方面，以辨证论治为主，灵活运用活血化瘀法，配合舒肝理气、化痰除湿、软坚散结、补益脾肾的方法等，使瘀血去，新血生，从而改善宫内环境，使息肉无以生长。

纳入的试验均以活血化瘀为主，各试验依据其辩证，兼施以不同治法，在患者的相关症状方面，与西医对照组相比均有明显疗效改善：①改善月经量：有3项试验[13-15]用温阳散寒法，使得寒邪散去而血行通畅，气血得复；2项试验[6，8]采用行气解郁法，疏导气机，“气行则血行”，从而气血充盈，正气得复；1篇文献[16]使用软坚散结法，癥瘕积聚散，血行通畅，病邪得祛；1篇文献[6，8]运用燥湿法，湿邪粘滞重着，易袭阴位，燥湿则下焦气机得以调畅；1篇文献[7]用补肾益气法，肾藏精，主命门火，精血同源，元阳充盛则气血充足，而“月事以时下”；②改善贫血症状：有3篇文献[5-6，15]提到血红蛋白水平的改善，通过辨证论治，运用中药活血养血，产生了舒张血管，防止血管重构的临床疗效，从而改善血液流变性和微循环，增加缺血器官血流量。

本研究共纳入RCT12项，总样本量966例，包括观察组482例，对照组484例。通过对结局指标进行Meta分析，结果显示，中医药治疗EP术后，在改善子宫内膜厚度、提高临床有效率、降低复发率、提高妊娠率方面疗效好，安全性良好。综上，与单纯西医治疗相比，中医药治疗EP术后疗效较好。由于纳入的部分文献质量不高，临床决策仍需慎重。期待后续试验优化试验方案，为中医药治疗EP术后提供更多可靠证据。