灸药联合治疗糖尿病肾病Ⅲ期的疗效观察及对炎症细胞因子的影响

王震宇,袁玲,高超,邢秀玲,康花民

(1.唐山市中医医院,唐山 063000;2.唐山市工人医院,唐山 063000;3.开滦总医院赵各庄医院,唐山 063101;4.唐山市妇幼保健院,唐山 063000;5.华北理工大学附属医院,唐山 063000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病引发的肾脏疾病,发病与代谢因素、免疫炎症因素、氧化应激作用、血流动力因素及遗传因素密切相关[1]。我国糖尿病肾病在终末肾病中的比例为 15%,发病率呈逐年升高的趋势[2]。目前西医治疗以基础治疗为主,包括控制血糖、血脂、血压及低蛋白饮食,病情严重时给予替代治疗[2]。中医学认为糖尿病肾病Ⅲ期的病机为气虚湿浊内蕴,瘀血阻络[3]。治疗予升阳祛浊通络法。本研究通过灸药联合治疗Ⅲ期糖尿病肾病患者48例,并与常规西药治疗相比较,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年5月在唐山市中医医院住院的气虚湿蕴、瘀血阻络型早期糖尿病肾病患者96例。采用N=Z2×[P×(1－P)]/E2估算样本,置信度为95%时,Z=1.96,E=10%,P=0.5时,N=96。按照住院顺序读取随机序列数,随机序列数由统计师应用随机序列发生器生成,共生成1～96的随机序列数,试验设计者决定不能被2整除者入对照组,相反入观察组。治疗编号由针灸师、药剂师根据随机随机序列数制定。整个试验过程参加隐蔽分组者为试验设计者、统计师及药剂师。采用对受试对象及结果测量者盲法的双盲法。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组48例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),详见表 1。本研究经唐山市中医医院伦理委员会批准(批准号TSZYLL2019003)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

2型糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》[4]。糖尿病肾病Ⅲ期参考Mogensen诊断分期标准[5]和《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[6]的诊断标准。糖尿病肾病Ⅲ期(MogensenⅢ期),排除其他因素导致尿蛋白增加,同时合并糖尿病视网膜病变,2型糖尿病患者在半年内检查3次24 h尿微量白蛋白,至少2次为30～300 mg/24 h,每次间隔1月以上。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定气虚湿蕴、瘀血阻络证的诊断标准。主症为腰膝酸痛,气短懒言,疲倦乏力,面色晦暗,纳少或浮肿;次症为大便溏,尿频或夜尿多,小便浑浊,肢体麻木或疼痛;舌紫暗或有瘀点、瘀斑,边有齿痕,脉细涩。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准和中医辨证标准;②年龄35～65岁;③两周内未使用其他中草药及中成药;④患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①原发性肾病综合征、高血压性肾病、过敏性紫癜肾病、淀粉样变、骨髓瘤肾病、乙肝相关性肾脏损害、慢性肾小球肾炎、剧烈运动及发热引起的尿蛋白增加者;②薄基膜肾病、多囊肾、alport综合征及肾毒性药物引起的尿蛋白增加者;③过敏体质、皮肤易过敏者;④合并恶性肿瘤、严重血液系统疾病及精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组均接受基础治疗及护理。低盐低蛋白低糖低脂饮食,建议富含维生素饮食,忌烟酒。每日早上听轻快音乐 30 min,根据自身条件制定规律的运动。每日监测血压2次。根据自身血糖制定降糖方案,按时皮下注射胰岛素或口服降糖药。

2.2 对照组

给予缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司,国药准字H20040217),80 mg,每日1次,疗程8周。

2.3 观察组

在对照组基础上给予灸药联合治疗方案。灸法取《神应经》治水四穴,具体为复溜、阴陵泉、肾俞、神阙。患者取半坐位,充分暴露腧穴部位,将艾条点燃依次对准复溜、阴陵泉、肾俞、神阙进行灸法。采用温和悬空施灸法,操作者右手持艾条,左手按穴,点燃的艾条末端与腧穴保持一定的距离,根据患者自我感受度调节艾条的高度。每个穴灸5 min,每日1次,疗程8周。升阳祛浊通络方口服,升阳祛浊通络方组方为乳香10 g,没药10 g,当归10 g,丹参15 g,黄芪20 g,桔梗10 g,柴胡10 g,升麻10 g,知母5 g,苍术15 g,防风10 g,炙甘草5 g,每日1剂,中药饮片购自中国康美药业,经唐山市中医医院中药房鉴定后均符合《中国药典》(2015版)标准。由唐山市中医医院煎药室煎制,每剂煎至300 mL,分装2袋,每袋150 mL。每次1袋,每日2次,于早、晚饭前30 min温服。疗程8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]的中医症状分级量化表制定。中医症状包括腰膝酸痛,气短懒言,疲倦乏力,面色晦暗,纳少,浮肿。根据症状无、轻、中、重的轻重程度,分别计为0分、2分、4分、6分。

3.1.2 血压、生化指标、炎症因子检测

测定治疗前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。采用HF-180全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)、血胆固醇(TC)、血肌酐(SCr)、血清超敏 C-反应蛋白(hs-CRP),尿β2-微球蛋白(尿β2-MG)、尿白蛋白排泄率(UAER)、尿素氮(BUN)。采用免疫化学发光法检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)。

3.2 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[7]疗效判定标准制定。疗效指数=[(治疗前症状总积分－治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分]×100%。

痊愈:疗效指数≥90%。

显效:疗效指数为60%～89%。

有效:疗效指数为30%～59%。

无效:疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料采用率或构成比表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医症状积分比较

治疗后两组患者中医症状(腰膝酸痛,气短懒言,疲倦乏力,面色晦暗,纳少,浮肿)积分较同组治疗前明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗后治疗组在中医症状(腰膝酸痛,气短懒言,疲倦乏力,面色晦暗,纳少,浮肿)积分方面明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后中医症状积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 腰膝酸痛 气短懒言 疲倦乏力 纳少 浮肿观察组 48 治疗前 4.98±1.20 5.43±1.31 5.19±1.17 5.21±1.21 3.12±0.98治疗后 0.95±0.081)2) 0.98±0.091)2) 1.01±0.111)2) 1.11±0.081)2) 0.88±0.071)2)对照组 48 治疗前 5.01±1.22 5.29±1.27 5.05±1.20 5.12±1.19 3.05±0.85治疗后 3.98±0.951) 4.12±1.021) 4.05±0.691) 4.09±0.921) 2.09±0.351)

3.4.2 两组治疗前后FBG、TC、SBP、DBP比较

观察组治疗前后FBG、TC、SBP、DBP比较差异有统计学意义(P＜0.05),对照组治疗前后SBP、DBP比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后观察组FBG、TC明显低于对照组(P＜0.05);两组SBP、DBP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后FBG、TC、SBP、DBP比较 (±s)

表3 两组治疗前后FBG、TC、SBP、DBP比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间FBG(mmol/L)TC(mmol/L) SBP(mmHg) DBP(mmHg)观察组 48 治疗前 6.53±0.78 6.25±0.81 139.95±12.85 85.35±9.98治疗后 5.33±0.671)2) 4.45±0.721)2) 119.36±9.881) 73.49±7.881)对照组 48 治疗前 6.51±0.72 6.26±0.75 138.89±14.84 84.09±8.99治疗后 6.38±0.69 6.19±0.68 118.85±10.631) 72.98±7.741)

3.4.3 两组治疗前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较

治疗后两组患者血清 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较同组治疗前明显降低(P＜0.05);治疗后观察组在血清 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 h s-C R P(m g/L) I L-6(n g/L) T N F-α(n g/L)观察组 4 8 治疗前 1 7.6 7±3.1 9 2 8.2 7±8.8 7 5 0.5 7±1 1.7 7治疗后 6.9 6±1.7 3 1)2) 1 3.4 8±5.7 6 1)2) 2 6.3 5±6.6 8 1)2)对照组 4 8 治疗前 1 7.5 7±3.9 8 2 7.8 4±7.7 3 5 1.0 9±1 2.0 6治疗后 1 1.3 7±2.7 8 1) 2 1.1 6±6.3 7 1) 3 4.8 2±8.9 5 1)

3.4.4 两组治疗前后尿β2-MG、UAER、SCr、BUN比较

治疗后两组患者尿β2-MG、UAER、SCr、BUN较同组治疗前明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗后观察组尿β2-MG、UAER、SCr、BUN明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后尿β2-MG、UAER、SCr、BUN比较 (±s)

表5 两组治疗前后尿β2-MG、UAER、SCr、BUN比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 尿β2-MG(mg/L) UAER(μg/min) SCr(μmol/L) BUN(mmol/L)观察组 48 治疗前 8.11±1.15 111.33±24.86 183.65±39.21 9.71±0.97治疗后 4.58±0.781)2) 56.54±11.671)2) 95.98±25.831)2) 5.93±0.781)2)对照组 48 治疗前 7.99±0.98 110.45±20.98 185.46±40.97 9.27±0.96治疗后 6.21±0.881) 88.34±15.691) 133.29±36.831) 7.98±0.861)

3.4.5 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 93.8%,对照组为 66.7%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

糖尿病肾病与中医学消渴病肾病相吻合,根据本病不同临床表现,糖尿病肾病Ⅲ期可归纳到“水肿”“尿浊”“肾劳”等范畴[8]。现代医学研究提示糖尿病肾病Ⅲ期是由于长期血糖偏高,导致微循环障碍、炎症因子激活、免疫功能异常等多种机制同时存在,进一步导致肾脏的损伤[9]。现代研究显示目前西医治疗糖尿病肾病Ⅲ期以控制血糖、血脂、血压基础治疗为主,认为缬沙坦可改善糖尿病肾病Ⅲ期患者临床症状,同时对炎症因子水平有调节作用[10]。但是糖尿病肾病Ⅲ期发病机制复杂,单纯缬沙坦不能兼顾所有发病机制,因此联合灸法、中草药治疗可以全面兼顾其发病机制。本研究提示观察组总有效率为 93.8%,明显高于对照组的66.7%。本研究从中医症状积分、FBG、TC、尿β2-MG、UAER、SCr、BUN、hs-CRP、TNF-α、IL-6、血压多方面指标评价缬沙坦联合应用灸法、中草药口服临床疗效,体现了中医整体观念,更加体现本研究的科学性。本研究显示观察组在改善中医症状、肾功能、血脂及炎症因子水平方面明显优于对照组。

本研究所选腧穴为肾俞、复溜、阴陵泉及神阙,在《神应经》中记载此四腧穴联合应用,可以治疗水胀胁满疾病。水胀胁满疾病与糖尿病肾病Ⅲ期患者临床症状相符合。因此本研究选用复溜、神阙、阴陵泉、肾俞治疗糖尿病肾病导致的水液代谢紊乱疾病。复溜穴具有补肾益阴、温阳祛浊功效。现代研究显示复溜穴穴位注射可以增加速尿的利尿效能[11]。阴陵泉具有健脾利湿、通利三焦功效。现代研究显示针刺阴陵泉可以治疗各种原因导致的尿潴留,可以治疗水肿性疾病[12]。神阙具有温阳救逆、升阳祛湿功效。现代研究显示灸神阙穴可以明显改善中老年人的免疫功能,治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组,CD8+水平明显低于对照组[13]。肾俞具有调补肾气、通利腰脊作用,属于肾脏的背俞穴。现代研究显示艾灸肾俞穴可以明显改善糖尿病肾病患者尿微量白蛋白[14-15]。四穴同时治疗加强升阳祛湿通络的功能,发挥了各穴的优势。

升阳祛浊通络方由乳香、没药、当归、丹参、黄芪、桔梗、柴胡、升麻、知母、苍术、防风、炙甘草组成。该方由活络效灵丹、升陷汤、神术散加减组成。活络效灵丹由乳香、没药、当归、丹参组成,主治气血瘀滞经络、脉络不通之证。现代研究显示活络效灵丹通过减低血液黏稠度、抑制免疫炎症反应改善糖尿病肾病患者的尿蛋白及肾功能[16]。升陷汤由黄芪、桔梗、柴胡、升麻、知母组成,主治大气下陷之证。现代研究显示升陷汤可以明显改善 IgA肾病的临床症状,同时在改善血尿、蛋白尿、肾功能方面也具有较好的疗效,延缓了病情的发展[17-18]。神术散由苍术、防风、炙甘草组成,主治寒湿内蕴之证。三方合用共同达到益气祛湿、活血通络之功。现代研究通过益气祛浊通络法治疗糖尿病肾病,有效地改善了其临床症状,有效地改善尿β2-MG、UAER、SCr、BUN 水平[19]。

综上所述,在应用缬沙坦的基础上采用灸药联合治疗糖尿病肾病Ⅲ期疗效显著,可有效降低尿β2-MG、UAER、SCr、BUN水平,改善糖尿病肾病Ⅲ期患者体内微炎症状态,有效保护糖尿病肾病Ⅲ期患者的肾小球。