COPD患者症状群潜在类别研究及风险预测分析

邱筱婷，隋风翔，刘志梅，邵 珂，王凯选

(1.青岛大学护理学院 山东青岛266021；2.青岛大学附属青岛市市立医院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)位居世界疾病经济负担的第5位，该病已成为全球范围的公共卫生问题，被医学界广泛关注[1]。有研究表明，COPD患者会经历多种症状，相互关联的症状之间存在协同作用而形成症状群，加重患者症状困扰影响患者预后[2-3]。因此，医护人员应重视对症状群的评估，从症状群的视角对患者进行症状管理[4]。目前，对症状群研究包括将症状分组以探索症状群类型和将患者分组以探索特定症状群的潜在类别，后者有助于确定不同风险程度的患者，从而为其提供更有针对性的护理干预，且目前国内缺乏此类研究[5-6]。2019年8月1日～2020年4月1日，我们在文献回顾的基础上，纳入COPD患者高度普遍且密切联系的4种症状：呼吸困难、疲乏、焦虑、抑郁，将患者分组以期对不同风险患者提供持续的评估和必要的早期干预。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，选取呼吸内科的160例COPD患者作为调查对象。纳入标准：①符合2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南的诊断标准者[7]；②年龄≥40岁；③意识清醒，具备基本的沟通能力者；④知情同意，愿意参加本研究者。排除标准：①除COPD外有其他明显呼吸道症状疾病，如哮喘、肺癌、支气管扩张、结核者；②不能理解研究内容及过程，无能力填写问卷者；③正在参与其他研究者。本研究经过医院伦理委员会讨论通过。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 采用自行设计的一般情况调查表进行问卷调查，包括人口学特征如年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、居住地、收入状况、体质量指数(BMI)、日常运动情况、吸烟情况等；疾病相关资料如诊断为COPD年限、最近12个月内急性加重的次数、肺功能分级、疾病并发症、氧疗等。

1.2.1.2 Charlson并发症指数量表 应用Charlson并发症指数量表评估患者并发症严重程度，采用赋分形式。该量表由Charlson等[8]于1984年研制，定义了19种临床并发症，并根据并发症相对危险性赋值为1～6分，其中1～2分为轻度、3～4分为中度、5～6分为重度。得分越高表示患者并发症越严重。

1.2.1.3 英国医学研究委员会呼吸问卷改良版(mMRC) 由英国医学研究委员会1960年设计的问卷[9]，用于评估患者呼吸困难严重程度，计分0～4分，0分为轻度、1分为中度、2～4分为重度。该问卷一致性相关系数0.98，具有可重复性[10]。

1.2.1.4 医院焦虑抑郁量表(HADS) 由Zigmond等[11]1983年编制，主要应用于综合医院患者焦虑和抑郁的筛查。由2个7项分量表组成如焦虑(HADS-A)、抑郁(HADS-D)分量表，每个分量表得分范围为0～21分，0～7分代表正常、8～10分表示轻度焦虑/抑郁、11～14分表示中度焦虑/抑郁、15～21分表示严重焦虑/抑郁。

1.2.1.5 疲乏量表-14(FS-14) 又称Chalder疲劳量表，由Chalder 等[12]研制，用于测定疲乏症状的严重性，评估临床疗效及在流行病学研究中筛选疲乏病例。该问卷由躯体疲劳、脑力疲劳2个维度，共14个条目组成，总分14分，分数越高表示疲乏程度越严重[13]。

1.2.2 资料收集方法 本研究获得医院主管部门的同意和认可，由研究者进入病房向患者解释调查目的及要求，在获得其同意后当场发放问卷，采用统一指导语，由患者填写并当场回收；对无法自行填写者，由研究者采用问答方式收集资料。本研究共发放问卷160份，收回160份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 本组患者一般资料 见表1。

2.2 三组聚类分析结果 本研究分别检查2、3、4类聚类方案，并将各分析结果进行比较，综合考虑研究目的、数据可解释性，本研究选择3类为最终聚类数。根据量表得分意义，类别数为3类时，组1为症状得分处于量表得分阈低水平者，命名为“症状均低组”；组2为仅躯体症状(呼吸困难和疲乏)较突出者，为“中等呼吸困难、疲乏组”；组3为各症状得分处于量表得分阈高水平者，为“症状均高组”。见表2。

表1 本组患者一般资料

表2 三组聚类分析结果(分，

2.3 不同患者聚类为三组时一般资料比较 见表3。

表3 不同患者聚类为三组时一般资料比较

2.4 症状群潜在类别影响因素的Logistic回归分析结果 以3组为因变量，与“症状均低组”相比，每天运动时间≥30 min患者成为“中等呼吸困难、疲乏组”的可能性是不运动患者的0.121倍(OR=0.121，P<0.05)，每天运动时间<30 min患者成为“中等呼吸困难、疲乏组”的可能性是不运动患者的0.101倍(OR=0.101，P<0.05)。不运动是“中等呼吸困难、疲乏组”的危险因素。与“症状均低组”相比，每天运动时间≥30 min患者成为“症状均高组”的可能性是不运动患者的0.041倍(OR=0.041，P<0.001)，每天运动时间<30 min患者成为“症状均高组”的可能性是不运动患者的0.062倍(OR=0.062，P<0.001)；而肺功能越差越易进入“症状均高组”，在其他变量不变条件下，肺功能分级高一个单位进入“症状均高组”的可能性是肺功能分级低一个单位的2.206倍(OR=2.206，P<0.05)。不运动及较高的肺功能分级是“症状均高组”的危险因素。见表4。

3 讨论

3.1 聚类结果分析 本研究将患者聚类为“症状均低组”“中等呼吸困难、疲乏组”和“症状均高组”。“症状均高组”与“症状均低组”的分类结果与国外基本一致，如Park等[14]聚类分析研究将患者分为“症状均高组”和“症状均低组”。Lim等[15]首先将患者常见的症状进行因子分析得出3个症状群，再使用聚类分析对3个症状群的严重程度进行分组，得到“高症状组”和“低症状组”两个类别。本研究最终分组结果与国外相关研究有差异，可能与样本量、研究目的不同以及研究对象异质性有关。而“中等呼吸困难、疲乏组”的出现，可能与其有显著的双变量关系有关。在本研究中，有45.0%患者呼吸困难、疲乏症状较突出，呼吸困难是疲乏变化的主要原因，两者密切相关。可能是由于患者呼吸做功增加以及躯体功能失衡有关。在呼吸困难、疲乏等以单一症状出现时，将对患者产生不利影响[16-19]。呼吸困难与COPD患者出现衰弱状态有直接关系，后者与残疾、跌倒、再住院有关[16-17]；而疲乏能影响患者日常生活，加重身体负担，使其表现更多的功能限制[18]。当症状以群组的形式出现时，对患者负性影响可能更大[14]。因此，临床工作者应重视该症状群类别的存在，并根据患者的症状群水平，制定个性化的干预方案。本研究结果显示，26.9%患者出现躯体症状(呼吸困难、疲乏)和心理症状(焦虑、抑郁)，且严重程度处于高水平。目前，临床工作者对患者躯体症状较关注，但易忽略心理症状。焦虑、抑郁已成为COPD病情加重的重要影响因素，尤其作为症状群出现时，由于症状之间呈倍增趋势，合并心理症状的患者呼吸困难、疲乏程度更重。因此，医护人员应重视“症状群”现象，以基于循证的症状群管理为目标，加强对症状严重患者的管理，提供不同类型、不同剂量更有针对性的症状管理干预措施，真正发挥症状群管理的优势，从而减轻患者症状负担。

表4 症状群潜在类别影响因素的Logistic回归分析结果

3.2 症状群潜在类别的影响因素 了解症状群潜在类别的影响因素能够识别不同风险患者，进一步帮助医护人员有针对性地进行症状管理和健康教育[15]。本研究中，能够预测不同组别患者的临床资料相对较少，与国外相关研究相似，可能与研究样本量较少、异质性小有关。本研究结果显示，运动情况、最近1年内急性加重的次数、肺功能分级是影响类别严重程度的主要因素。

3.2.1 运动情况 COPD的患者在日常生活中明显缺乏运动，不运动会导致身体松弛和肌肉无力，与COPD患者致残率增加和死亡风险增高有关[19]。在本研究中，每天有规律锻炼的患者，症状负担更轻。可能由于一定程度的运动能够增强患者的肌力，有效改善患者呼吸困难症状，从而减轻患者的疲乏，缓解患者的心理负担。COPD患者由于疾病限制，对运动锻炼存在恐惧心理，而不运动会导致患者的最大摄氧量下降，心肺功能减退，这种心肺适应的恢复速度慢于去适应发生的丧失速度，运动训练在一定程度上阻碍去适应现象，部分恢复心肺适应性，从而缓解患者症状。本研究结果显示，不运动是“中等呼吸困难、疲乏组”“症状均高组”两组危险因素，因此，对COPD患者进行运动干预至关重要。因此，作为临床医护人员综合评估患者身体状况，对患者进行科学的健康教育，引导进行合理运动，逐步改善心肺功能；同时以症状群为目标，制定科学的症状管理方案，有效地缓解症状负担。

3.2.2 肺功能分级 从表4可知，肺功能的严重程度影响患者症状群的严重程度，肺功能分级水平越高，患者的躯体、心理症状均越明显，与国外研究的结论[14]不一致。Park等[14]研究结果表示，肺功能严重程度并不能区分症状群亚组，患者呼吸困难程度与肺功能水平无关，即肺功能严重下降患者可能无更高的症状负担。可能与研究对象的疾病严重程度及研究人群不同有关。作为临床工作者综合考虑临床客观指标与患者的主诉，全面了解患者的情况，同时，预先感知不同程度患者类别，提供有针对性的管理策略。

通过确定症状群潜在类别，能够识别该类症状群的风险患者，从而制定更为全面、个体化、预见性的干预措施，以症状群为基础则能够提高症状管理效率。本研究基于聚类分析探索三种患者症状群潜在类别，并初步识别了三类高风险患者，为临床工作者症状管理提供了思路。但由于时间限制，本研究仅对不同类别进行风险人群预测，未来将继续扩大样本量，进一步研究不同类别对患者预后的影响。