案例反思联合模拟体验教育对首诊2型糖尿病患者血糖水平及自我管理行为的影响

魏璐 冯春秀 李青青 李泉慧 李艳丽

统计数据显示[1]，我国糖尿病患者约有1.16亿，2型糖尿病患者占比超过了90%，临床以口服降糖药物或胰岛素皮下注射治疗为主，以实现对血糖水平的有效控制。而敖莉等[2]研究显示，我国2型糖尿病患者中血糖控制达标率不足40%，且其慢性并发症发生率持续上升。陈丽娟等[3]指出，糖尿病患者血糖水平与自我管理行为相关，改善其自我管理行为可促进血糖稳定。案例反思教育以案例为基础，通过分析案例了解相关知识，并据此反思自我，以达到警示目的，而模拟体验教育通过创设情景，引导开展模拟演练，学习自我管理技能，体验慢性并发症所带来的不适感，以强化其自我管理意识[4]。本研究在首诊2型糖尿病患者中应用案例反思联合模拟体验教育，探讨其对患者血糖水平及自我管理行为的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2018年9—11月接治确诊的2型糖尿病患者128例，纳入条件：符合中国2型糖尿病防治指南中相关诊断标准；年龄≥60岁，且首次确诊；未发生糖尿病严重并发症；能实现正常认知、沟通；知晓研究，且签署知情同意书。排除条件：合并有严重脏器功能异常；未全程参与健康教育；既往有精神类疾病或阅读功能障碍；中途退出研究或失联。按组间均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组64例。对照组男45例，女19例；年龄62.41±3.63岁；体质量指数（BMI）25.26±2.43；文化水平：初中及以下24例，高中及以上40例。观察组男46例，女18例；年龄62.76±3.44岁；BMI 25.47±2.24；文化水平：初中及以下25例，高中及以上39例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

对照组采取常规宣教，即通过发放糖尿病健康手册、PPT集中教育形式，介绍2型糖尿病知识、血糖监测方法，说明自我管理内容及注意事项等。观察组在常规宣教基础上加以案例反思联合模拟体验教学，具体如下。

1.2.1 案例反思教育

（1）案例比较分析：护理人员挑选医院首诊的2型糖尿病临床案例2则，1则病例血糖控制效果良好，无相关并发症，另1则病例血糖控制效果差，伴有相关并发症（确诊8年内出现），如视网膜病变、糖尿病足、糖尿病肾病等，介绍2则病例的临床资料，包括年龄、首诊时间、治疗方法、首诊及各阶段血糖水平[含空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbAlC）及餐后2h血糖水平（2hPG），每2周1次]、各阶段自我管理行为量表评分（每2周1次）、并发症出现时间及临床表现等；护理人员以“时间（周）”为横轴，分别以“自我管理行为评分”“血糖水平”为纵轴绘制折线图，向患者展示折线图，并分析“自我管理行为评分”“血糖水平”对应折线变化趋势同步情况，并结合马艳华等人研究，说明2型糖尿病患者血糖控制效果与自我管理行为的相关性，明确自我管理重要性，时长30min[5]。

（2）案例反思学习：引导患者对出现相关并发症的2型糖尿病案例进行深入学习，并提出问题，引导患者结合案例、常规教育知识回答问题，对应问题有“案例患者并发症出现时间早于常模（≥10年）的相关因素有哪些”“血糖水平影响因素有哪些”“2型糖尿病自我管理项目有哪些”“2型糖尿病日常血糖监测要点”“2型糖尿病并发症预防自护措施有哪些”；患者结合案例及问题进行反思，并制定自我管理计划，明确自我管理目标，假想自我管理中可能出现的问题，提出相应应对策略，学习时长40min[6]。

1.2.2 模拟体验教育

（1）自护模拟教育：护理人员结合2型糖尿病患者自我护理确定模拟主题，包括“胰岛素注射”“穴位按摩降糖”“室内降糖操”“踝泵运动”等，护理人员结合模拟主题演示相关自护操作，并指导患者练习，使其掌握自护技能。以“穴位按摩降糖”为例，护理人员结合穴位图向患者介绍按摩取穴方法，包括风池穴、承浆穴、内关穴、百会穴、三阴交、中脘穴、气海穴、关元穴及足三里，指导患者借助人体模型尝试自行取穴，护理人员判定取穴位置准确度，时长20～30min；护理人员演示穴位按摩手法，患者跟随练习，包括旋转按摩法、抹运法、点按法，其中旋转按摩法对应穴位有中脘、气海、关元及中极4穴位，每穴位按摩30s，抹运法对应部位为额、鼻唇沟、颊部、眼周，每部位抹运6～8遍，点按法对应穴位有承浆穴、风池穴、内关穴、合谷穴及足三里，每穴位30s，学习时长40min[7]。

（2）并发症体验教育：引导开展糖尿病并发症体验教育，包括下肢动脉病变症状体验、视网膜病变症状体验、糖尿病性白内障症状体验、糖尿病性肾病体验、冠心病症状体验等，具体如下：①下肢动脉病变症状体验。指导患者穿戴好固定装置，并在装置两侧佩戴脚步重物，单个重物重量为1kg，而后步行20m，认真感受小腿、足部肌肉萎缩性乏力感，时长6min。②糖尿病性肾病体验。向患者展示正常肾脏、衰竭后肾脏模型，引导患者观察、触摸两模型并进行比较，反馈观看、触摸感，正常肾脏表面光滑钝圆且质地结实、有弹性，而衰竭后肾脏呈萎缩状，且失去弹性，时长3min。③心血管病变-冠心病症状体验。引导患者穿着负载背心，拉好胸前拉链，根据体验者体重确定适重布制重物，如体质量≥60kg，则左右两口袋各装2个1.5kg的重物，如＜60kg，则左右两口袋各装1个1.5kg的重物，并配合调节背部收束带松紧度，指导患者取站位、坐位、平卧位3种体位，感受冠心病发作时，因心绞痛而引起的胸闷、胸部压迫感、背部放射性压迫感，时长8～10min[8-9]。

1.3 评价指标

1.3.1 血糖水平 护理干预4周后，测定患者血糖水平，所涉生化指标有FPG、HbAlC及2hPG，并进行比较[10]。

1.3.2 自我管理行为 护理干预4周后，护理人员借助糖尿病自我管理行为量表(SD-SCA）评价患者自我管理行为，量表Cronbach’s α系数为0.83，共有5个维度，分别为血糖监测管理、健康饮食管理、健康运动管理、遵医用药管理和并发症防控管理，共11个条目，采取8级评分法，分值0～7分，根据评分划分行为水平，≤44分，则低水平，45～66分，则中等水平，≥67分，则高水平[11]。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料比较采取两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖水平比较

观察组FPG、HbAlC及2hPG水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者自我管理行为比较

观察组SD-SCA评价结果优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者血糖水平比较

表2 两组患者自我管理行为比较

3 讨论

临床将健康教育列为糖尿病综合管理需遵循的“五驾马车”之一，认为健康教育有助于提升患者自我管理能力及治疗依从性。江培兰等人研究[12]，在门诊2型糖尿病患者健康教育中应用同伴教育联合并发症模拟体验，结果显示，观察组患者干预3个月后、干预6个月后的自我管理行为评分明显高于对照组，且HbAlC水平明显下降。

本研究在首诊2型糖尿病患者中应用案例反思联合模拟体验教育，结果显示，观察组FPG、HbAlC及2hPG水平低于对照组（P＜0.05）;观察组SD-SCA评价结果优于对照组（P＜0.05）。引导开展案例反思教育，比较血糖控制良好、较差病例，明确血糖控制效果对并发症发生率的影响，并通过绘制、比较阶段性自我管理评分、阶段性血糖水平，明确自我管理对血糖控制效果的影响因素，强化患者对自我管理重要性的认知；同时，通过提出问题、分析案例、搜集知识、回答问题、反思自身的流程，引导学习糖尿病疾病知识、并发症知识、自护知识，可显著提升患者自我管理能力，实现对血糖水平的有效控制[13]。研究结合2型糖尿病自我护理确定自护模拟主题，开展模拟演练，能强化患者对自护操作的掌握，可规范胰岛素注射、提升其治疗依从性，而糖尿病相关穴位按摩、室内降糖操，能有效调节机体状态，实现对血糖水平的有效调控[14]。首诊2型糖尿病患者经降糖药物治疗，血糖控制效果往往较好，部分患者易盲目乐观，加之2型糖尿病知信行水平低，对相关并发症缺乏了解。自我管理行为表现较差；而并发症体验式教育通过视觉、触觉刺激，强化患者对并发症发生后机体不适、生活不便的感知，使其认识到血糖控制、自我管理的重要作用，有助于改善血糖控制效果[15]。

综上所述， 案例反思联合模拟体验教育在首诊2型糖尿病患者中的应用，有助于降低血糖水平，提升自我管理行为水平。