公立医院内部控制建设优化设计

张一叶，张丽

(重庆大学附属肿瘤医院财务科,重庆市 400030)

内部控制是保障医院权力规范有序、科学高效运行的有效手段，也是医院目标实现的长效保障机制。然而目前我国大部分公立医院的内部控制建设进度缓慢，单位领导对内部控制了解认识不充分，对内部控制建设支持力度不够；同时内部控制建设缺乏除财务部门以外的部门参与配合，财务部分对医院业务了解不全面，难以主导全院的内部控制建设；另外对于医院来说，缺乏可操作性强的实务指引和先进单位的建设经验，都制约着医院内部控制建设的开展[1-2]。因此，分析公立医院内部控制建设现状，找出其中存在的问题，并提出优化方案是十分必要的。

1 理论基础和相关概念

内部控制的定义学界存在较多，接受度比较广泛的是美国反虚假财务报告委员会(The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission，COSO)在1992年提交的研究报告《内部控制—整体框架》，指出 “内部控制是一个由公司的董事会、经理层和其他职工实施的过程，为达到财务报告的可靠性、经营活动的效率和效果、符合相关法律法规的规定等3个目标而提供合理保证的过程”。

医院内部控制的五大目标为保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益。常见的内部控制的方法有不相容岗位相分离、内部授权审批控制、归口管理、预算控制、财产保护控制、会计控制、单据控制以及信息公开[3]。

2 某公立医院内部控制建设现状分析

重庆某公立医院(以下称为A公立医院)创建于1943年，是集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的国家三级甲等专科医院，现有编制床位1 480张，设有临床和医技科室43个，其中国家级重点专科1个、省级重点学科4个、省级临床重点专科10个、省级临床诊疗中心3个，2020年门诊人次45.91万，出院人次7.95万，手术台次16 432台次，床位使用率119.59%。医院现有职工2 122人，其中高级专业技术人员194人。住院病员外埠比例达22.00%，辐射四川、贵州、湖北、云南等全国31个省市区，病员来源实现全国所有省市区与重庆市所有区县的全覆盖。

医院财务部门统一管理财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、绩效管理、价格管理和资产管理。从2016年起，医院按照《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财会〔2012〕21 号)和《财政部关于全面推行行政事业单位内部控制建设的指导意见》(财会〔2015〕24号)精神，结合《重庆市行政事业单位内部控制操作指引》和医院的实际情况，制定医院的内部控制建设实施方案。

根据国家卫健委、国家中医药管理局印发的《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号)的规定，内部控制是指在坚持公益性原则的前提下，为了实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、监督的业务组织形式和职责分工制度；是通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。这一概念的确定为指导我国医院内部控制建设及实践起到了巨大推动作用[3]。对比该管理办法，A公立医院在2018年前内部控制建设主要存在以下问题。

2.1 内部控制制度不健全

目前A公立医院仅按照内部控制报告编制内容开展相关工作，初步建立了内控制度，基本可以满足日常管理需求，但没有形成以相应内控管理理论为基础的制度体系，内控制度难于达到预期的目标[4]。存在部分业务管理制度缺失、制度缺乏统一管理、部分制度流于形式及不同制度之间存在内容冲突等问题。

2.2 风险评估机制不完善

A公立医院的管理者不重视风险管理活动，导致内控工作在实施中遇到诸多阻碍，没有对各项风险进行全面的评价。未能定期开展风险评估工作，不能有效识别风险，无法为制定风险应对措施提供依据[5]。

2.3 岗位职责分工缺陷

A公立医院设置岗位缺少合理性，没有对关键岗位职责做出规定，导致实际在开展工作时经常出现失误问题。比如明确了财务、采购、基建、资产、合同、科研等各业务部门负责人的岗位职责，但未设置各部门关键岗位的相关职责，如采购员、库管员、预算员、出纳、会计等。

2.4 信息系统支持不足

A公立医院的信息系统缺乏整体规划，目前采购、合同、建设项目管理等业务未建立信息系统，且已有的信息系统相对独立，缺乏系统集成和数据共享，仍大量存在手工管理,基础数据多次录入,信息系统的兼容性、完整性、可操作性还存在很多的问题[6]。

3 A公立医院内部控制建设优化设计

从2018年起，为了提升医院综合管理水平，A医院积极开展内部控制规范工作，优化内部控制流程，通过信息化手段将内控贯穿于医院经济活动的各个环节，建立了卓有成效的内部控制体系，维护医院资产的安全与完整，实现了优化资源配置、降低了运营风险的目的，更重要的是提升医院市场竞争力，保证了医院战略目标圆满实现。

3.1 纳入“一把手”工程，夯实内控控制环境

为了深入开展好此项工作，确保内部控制建设工作的顺利进行，同时保证该项工作达到预期效果，经医院院长办公会充分讨论，将该专项活动纳入医院行政、党委、纪委近两年工作的重要内容，强化各临床医技科室、行政科室在经济管理和内部控制工作方面的联动与协作。医院成立以书记、院长为组长，班子成员为副组长，其他职能部门主任为成员的领导小组与工作小组，由单位负责人主持部署内控工作，明确工作分工和指定牵头、监督部门，以3个实施步骤5年时间基本建成与国家治理体系相适应的内部控制体系。

3.2 健全内部控制体系，强化内部流程控制

按照市财政局关于内部控制工作的要求，医院积极开展内部控制专题培训，组织各部门开展内部控制风险评估。整体步骤分三步完成：2016 年各部门完成了内部控制业务流程梳理；2017年编写了医院内部控制管理手册，建立了适合本单位实际情况的内部控制体系；2020年审计科牵头引入第三方事务所对医院内部控制单位和业务层面开展风险评估。

3.3 健全内控制度，充分发挥内控作用

近三年医院重点对预算、收支业务、资产管理和合同管理等经济环节进行严格的内部控制管理，按照持续改进原则不断修订相关制度。对重点领域的关键岗位，严格执行定期轮岗制度。

3.3.1 预算控制。(1)成立三级预算管理组织，坚持全面预算管理。成立医院预算管理领导小组、预算管理办公室和预算执行部门三级预算管理组织。预算管理领导小组指导医院全面预算管理工作，预算管理办公室设在财务科，负责汇总预算执行部门编制的预算，向领导小组提交预算报告草案，向预算执行部门下达预算，协调预算编制执行中出现的问题，编写预算分析和汇报预算工作。(2)医院所有收支全部纳入医院预算管理。医院预算的编制和执行嵌入医院资源规划(Hospital Resource Planning,HRP)系统，无预算超预算不能开支，预算追加通过办公自动化(OA)流程分级审批，5万元以下的预算追加需经分管领导同意，5万元以上的预算追加需经院办公会决议，20万元以上的预算追加需经党委会决议，半年集中预算调整一次。各部门日常支出和项目经费预算执行情况可实时自助查询，便于各部门掌握资金使用情况。每季度反馈预算执行分析报告，督促各部门及时纠偏。

3.3.2 收支控制。(1)医院收入全部纳入财务统一核算、统一管理。对医院预收款、门诊收入、住院结算收入等关键环节进行重点控制。门诊和住院收入实施“三级复核”，保证医疗收入的准确性。票据管理员每月勾对各银行账户，编制银行余额调节表，核对在院病人医药费、住院预交金三级明细账。每月不定期抽查收费员和现金出纳库存现金和备用金情况，专人清理往来账。(2)医院开支实行大额资金使用计划，严格按照授权审批、层层负责的原则进行审批和支出。财务科对各项经费支出严格把关，属于重大经济事项需经院长办公会、院党委会集体研究、重庆市卫生健康委通过，接受职工代表监督，关系职工切身利益和医院发展的重大经济事项需通过职代会讨论，并按规定流程执行。同时借助HRP软件完成发票的查重和验真，保证票据真实。

3.3.3 固定资产控制。(1)固定资产采购实施可行性论证。医院医疗设备购置由申请科室提交可行性论证报告，由装备委员会论证，5万元以上的设备采购报办公会决议，重大经济事项报市卫健委审批。(2)固定资产使用实行条码管理，每年清查小组进行一次全院大清查。利用射频识别(RFID)盘点系统，将设备与楼栋信息、房间信息实现精准绑定，极大地提高了盘点工作效率。清查完成后，设备资产部形成资产清查报告提交院办公会审议。(3)固定资产报废由申请部门提出申请后，技术部门进行鉴定，医学工程部、财务科及分管院领导审核同意后按照国有资产管理办法处置。固定资产管理的全过程在HRP和OA系统中完成，账账、账实相符。

3.3.4 合同控制。合同管理所有环节通过HRP完成。经济合同签订必须经过内部审核会签后再进行书面签订，医院所有经济合同由业务经办部门起草后经业务经办部门负责人、分管院领导签署意见后交其他部门( 财务科、 审计部门等)会签，必要时聘请法律顾问审核合同条款。业务经办部门按照会签意见进行修订或完善，提交对方单位签字盖章后返还医院，业务经办部门提交医院法定代表人或委托代理人签字后送审计部核查、盖章，审计部将签订完成的经济合同返还业务主办科室存档。所有经济合同由院办进行统一编号， 院办、财务科、审计部门和业务经办部门分别留存一份，院办负责全院合同存档及分类保管工作。

3.3.5 采购控制。启用智慧化招采平台，极大地提高了采购工作效率，有效避免廉政风险，精准开展供应商诚信评价。从科室提出采购申请、招标采购办自动汇总采购计划、医学装备委员会对采购计划进行评审、组织院内外采购、自动生成采购合同、设备到货安装验收、设备进行资产入库、设备使用维修维护、设备报废，设备档案查询实现全生命周期无纸化、智慧化管理。

3.4 借助信息化，提高内控系统执行力

近3年医院先后投入400万元实施内部控制信息化建设，由北京望海康信有限公司、杭州爱慧有限公司作为外部协助，共同打造适合医院业务特点的内部控制信息系统，经过几年的持续改进初步实现了收支、采购、合同、资产管理业务环节的互联互通。

医院依托信息化建设落地，加强了数据安全控制，严格职责分工与权限控制，通过将内部控制制度嵌入到信息化的业务流程中，形成各部门的控制合力，实现信息共享和实时监控。

3.5 加强监督检查工作，加大考评问责力度

医院将内部控制与党风廉政建设结合起来，要求全院各部门规范管理制度和权力运行流程，每年梳理权力清单，凡违反管理制度和流程的失职、渎职行为以及未严格按相关规定及流程申购耗材、设备、药品，纳入年度综合目标考核和干部履职考核。

4 A公立医院内部控制建设优化实施效果

通过优化内部控制，医院全员风险意识普遍提高，整体管控能力明显增强，加强内部控制工作取得明显的成效。

4.1 通过流程制度的细化，完善医院规章制度

在医院管理学术年的氛围带动下，形成了“学制度，掌握制度，遵守制度”的良好风气，有效提高了全员内控及风险管理意识。近两年共制(修)定30余项制度，从收入、支出、资产、采购、基本建设等各个环节进行修订，有效堵塞了各类管理漏洞，各项规章制度更加规范。

4.2 健全内部控制体系，强化内部流程控制

近三年医院重点对预算、收支业务、资产管理和合同管理等经济环节进行严格的内部控制管理，梳理业务流程79个，按照持续改进原则不断修订相关流程。对重点领域的关键岗位，全部完成定期轮岗[7]。

4.3 完善风险评估机制，减少决策失误几率

引入第三方事务所对我院内部控制单位和业务层面开展风险评估，通过集体讨论来评估重大风险、统筹考虑决策。通过对实施重大事项可能出现影响事业发展的风险进行先期预测、评估、化解，使医院经济工作顺利开展。

4.4 提升内部控制信息化水平，实现医院经济活动的自动化、实时化

提高信息化水平可以降低人为因素的影响，达到减少舞弊和预防腐败风险的目的，通过内部控制标准对各项经济业务约束的“自动”实现，提高内部控制的执行力。

公立医院在进行内部控制建设过程中，根据风险评估得出的问题及改进措施，针对单位层面进行内部控制体系完善，确保内部控制运行环境的有效性，夯实内部控制环境，增强管理人员内部控制意识加强监督检查工作，加大考评问责力度。在业务层面，以业务流程为基础梳理内部控制流程，持续完善制度流程，借助信息化，提高内控系统执行力。公立医院内部控制建设是一个不断完善、持续改进的过程，国家对公立医院内部控制建设要求也在不断更新，针对国家最新提出的医疗业务、科研业务、教学业务、互联网医疗业务、医联体业务、信息化建设业务等6项具体项目，医院将启动新一轮的内部控制优化建设工程。