经括约肌间瘘管结扎术与瘘管切除术治疗肛门直肠瘘的临床效果比较

高桂云 米园园 孙启明

辽宁省辽阳市中心医院普外六科，辽宁辽阳 111000

肛门直肠瘘，指的是肛门直肠肛管与周围皮肤互相连通的慢性肉芽肿性管道，它的组成分为内口、外口及瘘管，根据瘘管所处位置，肛门直肠瘘又可分为低位与高位肛门直肠瘘。患者常伴有肛门明显破溃外口、持续性瘙痒等症状，如病情反复发作有可能引起肛门失禁[1]。手术是肛门直肠瘘的主要治疗方式，术式较多，且各具特点，以往临床多采用瘘管切除术进行治疗，但其损伤肛门括约肌的概率较高，严重时患者的肛门功能因此而丧失。有相关研究指出，经括约肌间瘘管结扎术可将患者肛门括约肌有效保全，同时兼具创伤小的优势[2-3]。基于此，本研究选取辽阳市中心医院收治的106 例肛门直肠瘘患者，旨在探讨瘘管切除术、经括约肌间瘘管结扎术两种术式治疗肛门直肠瘘临床效果术后并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2019年10月辽阳市中心医院收治的106 例肛门直肠瘘患者作为研究对象，根据双盲原则（即患者与研究者分组前均未知晓分组情况与接受的治疗方式）均分两组，每组53 例。纳入标准：①与《肛瘘临床诊治指南》[4]相符合；②均伴有肛周流脓、肿痛等表现，部分患者于急性炎症期间伴有发热表现；③运用肛周MRI、X 线瘘道造影、探针、直肠腔内超声、亚甲蓝瘘管染色等多项特殊检查确诊患者瘘道已穿过括约肌间，同时无侧道，其肛门直肠瘘瘘管处于外括约肌深层以下。排除标准：①未完全形成瘘管或瘘管产生时间在90 d 以内的患者；②合并肛门直肠瘘局部急性脓肿且难以控制感染者；③合并艾滋病或结核病等特殊传染性疾病者。本研究经辽阳市中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并自愿签署知情同意书。

常态组中，男31例，女22 例；年龄22.7～67.6 岁，平均（44.97±13.81）岁；病程1.2～5.1年，平均（2.42±0.73）年；参照《肛瘘临床诊治指南》中对肛门直肠瘘分型，低位复杂性肛门直肠瘘12 例、低位单纯性肛门直肠瘘16 例、高位单纯性肛门直肠瘘11例及高位复杂性肛门直肠瘘14 例。科研组中，男30 例，女23 例；年龄23.4～68.3 岁，平均（45.31±13.46）岁；病程1.3～4.8年，平均（2.36±0.62）年；参照《肛瘘临床诊治指南》中对肛门直肠瘘分型，低位复杂性肛门直肠瘘13 例，低位单纯性肛门直肠瘘15 例、高位单纯性肛门直肠瘘12 例及高位复杂性肛门直肠瘘13 例。两组患者的年龄、性别、病程及疾病分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者于手术前通过肛诊、肛门直肠测压、肛周MRI 等检查，对其瘘管所位置、走向、肛门直肠瘘的内口部位等情况予以掌握。同时进行常规术前准备工作，如肠道的清洁等。两组患者均使用硬膜外麻醉方式。

常态组患者采用瘘管切除术治疗，协助其保持膀胱截石位，自肛门直肠瘘外口注入亚甲蓝注射液，然后通过观察亚甲蓝难以从内口流出来明确肛门直肠瘘内口位置。再自外口采用探针旋转探入，此时应当防止形成人为假道，探针探出内口，留作标记瘘管。手术过程中可仔细探查，若瘘管在外括约肌深层下面，则直接经瘘管切开，将肛门直肠瘘管壁与慢性肉芽组织切除，并采用双氧水对创面进行冲洗，同时修剪肛缘，止血后以凡士林纱条将创面覆盖，并加压包扎。

科研组患者采用经括约肌间瘘管结扎术治疗，协助其保持膀胱截石位，自肛门直肠瘘外口注入亚甲蓝注射液，然后通过观察亚甲蓝难以从内口流出来明确肛门直肠瘘内口位置。再从外口用探针旋转探入，此时应当防止形成人为假道，探针探出内口，留作标记瘘管。经内外括约肌之间行1 个长约3 cm 的弧形切口，将肛管皮肤锐性切开，再对内外括约肌间沟钝性分离并游离，将瘘管完全暴露后，再靠近内口瘘管位置充分游离。①在尽可能接近内口位置将瘘管切断，通过3-0 可吸收缝合线将内括约肌侧瘘管的断端进行缝扎；②切除内外括约肌间瘘管，再通过3-0 可吸收缝合线将外括约肌侧瘘管进行缝扎；③将肛门直肠瘘外口直至外括约肌瘘管内已感染的肉芽组织通过刮勺彻底刮除；④通过3-0 可吸收缝合线将内外括约肌间切口行全层间断结节缝合，止血后以凡士林纱条行开放引流。

两组患者在术后均采用少渣饮食，保持大便的通畅，同时应用抗生素治疗2～4 d，每天需换药1 次，并且叮嘱患者每日早晚进行中药汤剂进行坐浴，提醒患者每次排便后均采用温盐水对局部进行清洗。

1.3 观察指标及评价标准

对两组患者的术前、术后30 d 的疼痛程度、肛门功能以及术后并发症情况进行观察并评价。

疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]，评分范围为0～10 分，无痛感为0，剧痛为10，轻度疼痛为3 分及以下，中度疼痛3～7 分之间，重度疼痛为7 分及以上。

肛门功能评价采用维克斯纳肛门失禁评分系统[6]，包含固体、液体、气体、卫生垫及生活方式改变5个方面，每项评分0～4 分，各自表明从未、很少、有时、经常、总是，总分20 分，评分值越高，肛门失禁情况越严重。

术后并发症主要包括局部感染、肛门失禁等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后疼痛程度与肛门功能评分的比较

术前两组患者的疼痛程度与肛门功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d，两组患者的疼痛程度与肛门功能评分均低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30 d，科研组的疼痛程度、肛门功能评分低于常态组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后并发症总发生率的比较

科研组术后并发症总发生率低于常态组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

肛门直肠瘘在临床中发病率较高，约为肛肠病的2.58%，各个年龄层均有可能发生，据临床统计资料表明，男性发生率高于女性[7]。肛门直肠瘘病情复杂，易反复且感染现象频发，严重影响患者的正常生活、学习、工作[8]。瘘管切除术以往应用普遍，它将感染部位完全切除，可改善患者发炎、红肿等临床症状，然而肛门失禁、局部感染等术后并发症较多，因其创口较大，使得疼痛程度也明显严重[9-10]。经括约肌间瘘管结扎术随着肛肠外科学的不断发展而应运而生，它是经括约肌间沟并与肌纤维平行走向，分离瘘管并行结扎处理，可更加完整的将肛门括约肌的生理功能保留[11-12]。作为一种新型手术方式，其操作简单，切口小，疼痛程度明显下降等优势获得医师与患者的一致好评[13-14]。值得一提的是，经括约肌间瘘管结扎术治疗肛门直肠瘘时应当注意以下几个方面：①手术前对肛门直肠瘘瘘管的走向应明确；②切口尽量选择外括约肌皮下外侧位置；③尽量靠近外括约肌实施瘘管游离、离断、加固、缝合，这样可将外口至括约肌间沟的肛门直肠瘘组织彻底清除。

表1 两组患者术前、术后疼痛程度与肛门功能评分的比较（分，±s）

表1 两组患者术前、术后疼痛程度与肛门功能评分的比较（分，±s）

与本组术前比较，*P＜0.05

组别疼痛程度评分肛门功能评分常态组（n=53）术前术后30 d t 值P 值科研组（n=53）术前术后30 d t 值P 值6.27±0.72 3.96±0.64*17.4572 0.0000 2.82±0.47 1.78±0.29*13.7094 0.0000 t 治疗前两组间比较值P 治疗前两组间比较值t 治疗后两组间比较值P 治疗后两组间比较值6.34±0.87 2.82±0.51*25.4109 0.0000 0.4512 0.6527 10.1415 0.0000 2.94±0.57 1.02±0.18*23.3842 0.0000 1.1825 0.2397 16.2102 0.0000

表2 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

术前两组患者的疼痛程度与肛门功能评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d，两组患者的疼痛程度与肛门功能评分均低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30 d，科研组的疼痛程度、肛门功能评分低于常态组，差异有统计学意义（P＜0.05）；科研组术后并发症总发生率低于常态组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与潘春来等[15]的研究结果相近，研究结果显示，经括约肌间瘘管结扎术操作更为简便，预后恢复快，疼痛程度大大降低，肛门远期功能影响更小，同时术后并发症如局部出血感染、肛门失禁等发生率明显减少。目前，美国于2016年已将经括约肌间瘘管结扎术治疗肛门直肠瘘的推荐等级定为1B，然而国内仍未推出统一的指导性诊疗指南，这就需要加大样本量，成立多中心机构，对其研究结果作进一步论证。

综上所述，经括约肌间瘘管结扎术与瘘管切除术治疗肛门直肠瘘的有效率高，其操作简单，并发症少，同时还可快速改善患者的肛门功能，缓解疼痛程度。