山东省青岛市城阳区糖尿病患者慢性并发症现状调查

韩晓静, 李春岩, 崔 莹, 饶小胖

(山东第一医科大学附属青岛医院, 山东 青岛, 266109)

2017年调查数据[1]显示，全球糖尿病(DM)患者数约4.25亿，预计2045年将增至6.29亿[1]。中国DM患病率为10.4%, DM前期患病率为15.5%[2-3], 各种急、慢性并发症已成为导致DM患者残疾、死亡的主要原因。与非DM患者比较, DM患者的心血管疾病风险会增加2～4倍，并为主要致死原因，此外视网膜病变、肾病和足病等慢性并发症还会导致患者失明、肾衰竭和非创伤性截肢等。DM慢性并发症的治疗费用占DM患者总直接医疗费用的80%[4], 不仅加重医疗负担和经济负担，还严重影响患者的生命安全和生活质量。72%中国糖尿病患者合并高血压、高血脂等心血管风险因素，为应对这一重大公共卫生问题，2019年青岛市城阳区通过优化国家基本公共卫生服务项目实行“三高共管”，旨在进一步提升慢性病的防控效率，降低慢性病的发病率，从而节省医疗费用，提高患者预期寿命，降低慢性病早死率。本研究对山东省青岛市城阳区8个辖区街道的成年DM患者的慢性并发症现状进行横断面调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年3—12月山东省青岛市城阳区“三高共管”项目信息化平台DM管理人员为研究对象，经随机抽样，共筛选出26 092例患者。纳入标准: 符合《中国糖尿病防治指南》中DM诊断标准者，即空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 h PBG)或随机血糖≥11.1 mmol/L[5]。排除标准: 继发性DM、妊娠期糖尿病(GDM)、糖耐量受损和1型糖尿病(T1DM)患者。

1.2 临床资料收集

采用中华医学会老年医学分会流行病学组制定的调查表[6], 所有现场调查人员均经培训及考核，采用统一调查方式对所有研究对象进行问卷访谈和体格检查。主要调查内容包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、腰围(WC)、既往史(DM、高血压、血脂异常等)、DM病程以及并发症情况(如心血管疾病、脑血管疾病、肾病、眼底病变、神经病变、外周血管病变等)，并通过“三高共管”信息化平台查看调查对象客观病历资料，进行核实统计。收集所有研究对象的实验室记录资料，取第1次抽血的记录结果(空腹8～10 h后抽血，以保证检测结果的准确性)，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、肾功能指标(肌酐)、FBG、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。此外，留取患者清晨第1次尿，检测尿蛋白、尿白蛋白肌酐比值(UACR)。若尿常规结果显示尿蛋白阳性，则加测24 h尿蛋白定量(尿白蛋白采用放射免疫分析法测定)。

1.3 DM慢性并发症的确诊标准

⑴ 心血管病变[7-8]: 冠状动脉性疾病(CAD), 确诊标准为十二导联心电图显示ST-T改变或T波改变明确心肌缺血或临床表现或心肌酶检查确诊典型心绞痛和心肌梗死和(或)经冠状动脉造影检查证实CAD，行冠状动脉血管旁路移植术或经皮腔内血管成形术治疗的CAD。⑵ 脑血管病变[9]: 多表现为脑部血管动脉粥样硬化(LA)，通过颅脑血管彩色多普勒超声证实脑血管病变，严重者可出现脑梗死(经颅脑CT或MRI检查确诊)。⑶ 神经病变[10]: 诊断基本条件包括明确患有DM, 存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据，排除导致周围神经病变的其他原因。⑷ 糖尿病肾病(DKD)[11]: 根据美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南标准，有明确DM病史，满足以下任何1项，即诊断为DKD。① 符合病理检查诊断的金标准; ② 大量蛋白尿; ③ DR伴微量白蛋白尿; ④ DM病程10年以上的T1DM患者出现微量白蛋白尿，或者血肌酐升高超过正常值上限或超声提示肾脏弥漫性病变、皮质变薄或肾萎缩。⑸ 眼底病变[12]: 分为单纯期和增生期6个阶段，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期统称为单纯型视网膜病变，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期统称为增殖型视网膜病变，表现为视网膜微血管瘤、视网膜出血斑、软性及硬性视网膜渗出物、视网膜动脉病变和视网膜静脉病变。⑹ 外周血管病变[13]: 主要参照2019版国际糖尿病足工作组(IWGDF)指南进行诊断。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基线情况

目前青岛市城阳区成年人口为62.609 3万, 2019年城阳区实施“三高共管”的基线DM患者数为6.865 4万，青岛市城阳区成年居民DM患病率为10.97%, 高于全国平均水平(10.40%)。随机抽取26 090例DM患者对其慢性并发症现状进行调查，按有无慢性并发症将患者分为有并发症组(n=18 950)和无并发症组(n=7 140)。与无并发症组相比，有并发症组患者女性比率更高, BMI更高，文化程度更低, HbA1c水平更高, DM病程更长，规律服药、测血糖等遵医嘱行为更少，合并基础疾病更多, FBG、TG、LDL、UCAR以及24 h尿蛋白定量水平更高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。

表1 DM患者基线资料分析

2.2 各辖区街道DM患者并发症发生情况

各街道辖区总体并发症发生率相似，第3辖区街道心血管疾病、周围血管病变发生率最高，第1辖区街道脑血管疾病发生率最低，第8辖区街道神经病变、肾脏病变及眼底病变等微血管并发症发生率最高，见表2。

表2 各辖区街道DM患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 亚组并发症情况分析

不同性别亚组中，女性患者心血管病变、神经病变和眼底病变的发生率高于男性，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01); 不同HbA1C水平亚组中，随着HbA1c水平的升高，患者心血管病变、神经病变、眼底病变及肾脏病变的发生率上升，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01); 不同DM病程亚组中，随着DM病程的延长，患者神经病变、周围血管病变、眼底病变和肾脏病变的发生率上升，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 亚组并发症情况分析[n(%)]

2.4 并发症对DM患者住院情况与治疗费用的影响

随着并发症逐渐增多，患者人均治疗费用、年住院次数增加，住院时间延长，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表4。

表4 并发症对DM患者住院情况与治疗费用的影响

2.5 DM慢性并发症的危险因素分析

将单因素分析筛选出的影响因素进行多因素回归分析，结果显示，性别、年龄、BMI、DM病程、HbA1c、FBG、UCAR、24 h尿蛋白定量、LDL、文化程度、规律服药程度、规律测量血糖程度均是DM慢性并发症的影响因素(P<0.05或P<0.01), 见表5。

表5 DM慢性并发症的危险因素分析

3 讨 论

流行病学调查[14-15]结果显示，中国DM总患病率高达10.4%, 其中20 岁及以上人群的DM患病率为9.7%。长期高血糖可能导致各种大血管或微血管慢性并发症，主要累及心、肾、神经系统、外周血管和眼等，影响DM患者的生命安全和生活质量。青岛市城阳区的DM防控形势尤其严峻，DM标化患病率为16.7%, 略高于全国平均水平(10.4%), 但低于青岛市整体患病水平，考虑可能与城阳区处于城乡结合区域，经济水平相对低于青岛市其他区域有关[16]。

本调查结果显示, 26 090例DM患者中，合并慢性并发症者18 950例(占72.63%)，提示DM慢性并发症发生率较高，与相关流行病学调查[17]的结论(68.48%～88.28%)基本相符。与非DM患者相比, DM患者心血管疾病的发病率、病死率高，其中心肌梗死的病死率最高, BECKMAN J A等[18]研究结果亦证实了这一点。虽然DM所致动脉粥样硬化的病理生理机制目前尚未明确，但基础研究[19]结果表明，相较于非DM患者, DM患者冠状动脉内的斑块通常表现出更大的坏死核心和更严重的炎症反应，该区域主要由巨噬细胞和T淋巴细胞组成。此外, T1DM和2型糖尿病(T2DM)患者的心脏斑块破裂愈合和心肌重塑的发生率较高，表明动脉粥样硬化过程更为活跃，冠状动脉、颈动脉和其他动脉床的病变钙化也更为广泛[19]。本调查结果显示，本组DM患者神经病变发生率为48.37%, 高于中国平均水平，也高于哥伦比亚，但低于伊朗[20-21]。PRADEEPA R等[22]还发现，与其他微血管并发症相比，T2DM患者中神经病变占主导地位。

本研究多因素 Logistic 回归分析结果显示，女性、年龄增大、DM病程长、HbA1c水平高、LDL水平高、FBG水平高、BMI高、24 h尿蛋白定量水平高为DM 慢性并发症的危险因素，而文化程度高、规律监测血糖和规律用药为保护因素。以上危险因素中，性别、年龄因素不可改变，但可实施积极综合干预措施来延缓DM慢性并发症的发生、发展; 文化程度较低的患者对疾病认知不足，易发生慢性并发症，采取个体化宣教措施可提高其对DM并发症的认知水平及治疗依从性; 规律监测血糖和规律服药，有利于预防DM慢性并发症; 血糖水平、体质量、血脂及血压水平等与DM慢性并发症密切相关，高BMI患者易伴发血脂异常、高血压，导致胰岛素抵抗，促进DM慢性并发症的发生、发展，因此合理控制体质量可能有利于DM慢性并发症的防治; 高血压和血脂异常(尤其是LDL水平升高和HDL水平降低)是DM并发心血管疾病的危险因素，故DM患者还需强化控制血压，纠正血脂异常; 微量蛋白尿是心脑血管疾病的独立预测因子，定期监测尿蛋白定量水平，早期筛查，早期发现，早期干预，可改善预后。本研究还显示，慢性并发症组患者的治疗费用、住院次数显著多于无并发症组患者，住院时间显著长于无并发症组患者，且随着并发症种类的增加，患者住院费用、住院次数增加，住院时间延长，与相关糖尿病经济效益分析研究[23]结论类似。

综上所述，青岛市城阳区DM患者慢性并发症发生率较高，且影响因素较多。尽早对新诊DM患者实施强化治疗，良好控制血糖，有利于建立长期代谢记忆效应，从而减少或延缓DM慢性并发症的发生、发展[24]。DM患者需严格控制血糖水平并长期保持，定期进行并发症筛查，尽早明确危险因素，从而有效防治DM慢性并发症。