两种手术方式治疗退变性腰椎管狭窄的比较△

谢守宁，刘 伟，韩生寿

（青海省人民医院骨科，青海西宁810000）

退变性腰椎管狭窄是临床常见的慢性疾病，具有较高的致残率，因构成椎管的骨性和纤维结缔组织退行性改变所诱发，中老年人群发病率较高，也是导致老年人腰腿痛的常见病因［1］。目前手术是治疗退变性腰椎管狭窄的主要治疗方法，其中传统经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）能够获得良好的神经减压以及节段固定融合效果，但该手术对组织损伤较大、出血多，且术后恢复慢等缺点影响了临床应用［2］。近年来，随着微创技术的不断发展，单侧微创经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）逐渐应用于临床，此手术具有创伤小、出血量小、康复快等优点，克服了传统TLIF的不足［3］。为进一步了解其治疗效果，本研究回顾性分析了单侧MIS-TLIF与传统TLIF治疗退变性腰椎管狭窄的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经X线片、CT、MRI等影像学检查以及临床诊断为退变性腰椎管狭窄；（2）经严格保守治疗3个月以上无效。

排除标准：（1）先天性椎管狭窄症；（2）合并严重骨质疏松症；（3）中重度以上腰椎滑脱症；（4）既往有脊柱手术史或者脊柱外伤史。

1.2 一般资料

2017年1月～2018年6月，104例患者符合上述标准，纳入本研究。本研究为回顾性研究，依据医患沟通结果将患者分为两组。两组患者一般资料比较见表1，两组患者在性别、年龄、病程、病变节段方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

表1 两组一般资料与比较

1.3 手术方法

单侧MIS-TLIF组：取俯卧位，腹部悬空，给予全麻。取责任间隙中央旁为直切口，长度约3 cm，于最长肌与多裂肌之间隙内钝性分离至关节突，置入定位导针，通过C臂机显示位置良好后，置入逐级扩张套管，之后置入Quadrant通道系统并适度给予撑开，连接冷光源，向内侧牵开多裂肌，使上下两个椎弓根进钉点与上位椎板充分暴露，切除同侧小关节突、部分上位椎板、黄韧带，充分暴露手术侧神经根以及硬膜。保护神经根，切开纤维环，处理椎间隙，在减压过程中取下椎板和关节突骨粒修剪为米粒大小，将剩余的骨粒进行椎间植骨，置入椎间融合器中，通过C臂机观察确认融合器位置满意后，置于连接棒，锁紧。置入引流管，结束手术。

常规TLIF组：患者取俯卧位，腹部悬空，给予全麻。取后正中切口，暴露上下小关节突以及上位腰椎的人字沟，通过C臂机确定上下椎弓根螺钉的进钉位置，清理进针点处增生的骨赘和皮质骨，开路器沿椎弓根进入椎体，放入定位针，确认位置满意后置入椎弓根螺钉。之后暴露硬膜囊外侧缘于同侧同节段神经根至椎间孔间隙出口位置，将整个神经根走形区减压，进入椎间孔区域，完成椎间盘切除，选择合适尺寸的融合器置入椎间隙，最后拧入螺钉，安装钛棒。置入引流管，缝合切口，手术结束。

术后两组均给予常规骨科护理，术后放置引流管24～48 h，术后12～14 d拆线，指导患者进行腰背肌锻炼，根据患者自身情况，术后1周佩戴腰围可下地行走。术后定期随访，以了解椎间融合情况以及内固定有无断裂、松动等情况。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度、椎间孔前后径、椎间孔面积及椎间前凸角。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无内脏及血管损伤。两组患者围手术期资料见表2。单侧MIS-TLIF组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于常规TLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。常规TLIF组有1例患者出现伤口感染，经换药处理后愈合。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后引流量（m l）单侧M I S-T L I F组（n=5 0）8 3.5 2±1 3.5 4 1 7 4.4 3±5 2.5 3 6 5.3 8±1 8.4 3常规T L I F组（n=5 4）9 7.4 3±2 1.5 4 2 9 5.4 9±8 3.4 3 1 5 3.5 4±3 7.4 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

单侧MIS-TLIF组平均随访时间为（26.42±4.23）个月，常规TLIF组为（27.42±5.21）个月。两组患者VAS和ODI评分结果见表3，随时间推移，两组患者VAS和ODI评分均显著降低（P＜0.05）；术后1个月和末次随访时，单侧MIS-TLIF组的VAS和ODI评分均显著优于常规TLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组随访结果（分，±s）与比较

表3 两组随访结果（分，±s）与比较

指标V A S评分O D I评分时间点术前术后1个月末次随访P值术前术后1个月末次随访P值单侧M I S-T L I F组（n=5 0）7.1 2±1.0 3 2.6 3±1.3 5 1.8 7±0.3 2＜0.0 0 1 7 0.1 1±1 2.8 7 2 3.1 3±7.2 5 1 2.6 5±3.4 2＜0.0 0 1常规T L I F组（n=5 4）7.2 1±1.0 8 3.4 5±1.2 3 2.2 4±0.7 3＜0.0 0 1 6 8.4 2±1 1.9 3 2 8.3 8±8.7 2 1 6.8 2±4.5 3＜0.0 0 1 P值0.6 6 5 0.0 0 2＜0.0 0 1 0.4 8 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 影像评估

影像测量结果见表4。术后1个月和末次随访时两组患者的椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度、椎间孔面积及椎间前凸角较术前显著增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时两组患者的上述指标均较术后1个月无显著改变（P＞0.05）。术前两组患者间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月和末次随访时，单侧MIS-TLIF组的椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度、椎间孔面积及椎间前凸角均显著大于常规TLIF组（P＜0.05），但两组间椎间孔前后径的差异无统计学意义（P＞0.05）

表4 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表4 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

指标椎间盘背侧高度（m m）椎间盘腹侧高度（m m）0.7 3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1椎间孔高度（m m）P值0.8 9 4＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.8 4 0 0.7 7 6 0.8 6 8椎间孔前后径（m m）椎间孔面积（m m 2）椎间前凸角（°）时间点术前术后1个月末次随访P值术前术后1个月末次随访P值术前术后1个月末次随访P值术前术后1个月末次随访P值术前术后1个月末次随访P值术前术后1个月末次随访P值单侧M I S-T L I F组（n=5 0）5.8 7±1.8 7 9.4 7±1.9 5 9.2 3±2.0 3＜0.0 0 1 9.1 2±2.0 5 1 3.9 1±2.1 4 1 3.4 5±2.1 1＜0.0 0 1 1 6.1 6±3.5 2 2 1.8 3±3.4 2 2 1.6 4±3.2 6＜0.0 0 1 9.0 3±2.4 2 9.4 5±2.3 3 9.4 1±2.1 2 0.6 0 1 1 5 2.5 3±2 7.4 3 1 9 7.7 3±3 6.3 2 1 9 4.1 2±3 4.1 2＜0.0 0 1 1 4.5 3±3.5 4 2 8.1 2±4.5 3 2 7.8 1±4.1 3＜0.0 0 1常规T L I F组（n=5 4）5.9 2±1.9 4 8.3 2±1.2 3 8.1 2±1.4 5＜0.0 0 1 8.9 9±1.8 3 1 0.4 3±2.0 3 1 0.5 6±2.1 1＜0.0 0 1 1 5.9 3±3.2 1 1 9.6 7±2.7 8 1 9.1 3±2.5 3＜0.0 0 1 8.9 4±2.1 2 9.3 2±2.3 2 9.3 4±2.1 5 0.5 6 8 1 5 3.4 2±2 5.5 1 1 8 2.1 2±3 2.9 2 1 8 0.4 3±3 0.1 5＜0.0 0 1 1 4.7 4±3.1 2 2 3.1 3±4.2 8 2 2.7 8±4.1 7＜0.0 0 1 0.7 2 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.8 6 4 0.0 2 4 0.0 3 2 0.7 4 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1

至末次随访时，两组患者均达到骨性椎间融合。单侧MIS-TLIF组有1例出现融合器移位，未出现明显的神经症状，内固定系统未出现断钉、断棒及松动现象。典型病例影像见图1。

图1 患者，女，62岁，下肢放射性疼痛6年，腰椎管狭窄，行单侧MIS-TLIF治疗 1a,1b:术前正侧位X线片示L4/5节段椎管狭窄 1c,1d:诊断术后正侧位X线片示螺钉位置良好

3 讨论

退变性腰椎管狭窄是老年人慢性腰腿痛常见病，随着我国人口老龄化的加重，退变性腰椎管狭窄的发病率呈逐年增高趋势［4-5］。临床发现，长期退变性腰椎管狭窄普遍伴椎间盘突出、退变性脊柱炎等，还有可能合并心血管疾病、慢性呼吸系统疾病等，严重影响患者的生活质量。目前普遍认为退变性病变是退变性腰椎管狭窄发病的主要机制，多项研究显示，对于保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄患者，采用手术治疗可有效增强腰椎稳定性，解除神经压迫，从而缓解其疼痛，改善功能［6-7］。

传统TLIF治疗退变性腰椎管狭窄疗效确切，受到广大骨科医师的青睐，但有文献显示，传统TLIF手术切口为后正中入路，显露时会对椎旁肌造成损伤，从而影响其术后恢复［8］。且另有研究发现，传统TLIF手术需广泛剥离椎旁肌，从而导致术中出血量大，严重者还可引起肌肉水肿、形成瘢痕等［9］。MIS-TLIF是目前微创手术的代表，可实现微创、减压、固定及融合之间良好的结合，此手术不仅降低了对肌肉的过度剥离，同时可缓解术中肌肉的承受压力，从而减少神经、血管的损伤［10］。采用单侧钉棒系统，缩短了手术时间，且创伤更小、出血少、费用低、恢复快等优势更加突出。本研究结果显示，MIS-TLIF与传统TLIF相比，患者术中手术时间、术中出血量、术后引流量均较低。

本研究末次随访时发现，两组患者椎体融合率均达到100%，提示单侧MIS-TLIF与传统TLIF治疗退变性腰椎管狭窄均能够取得确切的椎体融合效果。患者在术后及末次随访时，其VAS评分、ODI评分较术前显著降低，且较传统TLIF，单侧MISTLIF术后VAS评分、ODI评分更低，说明单侧MIS-TLIF较传统TLIF在缓解疼痛、改善腰椎功能方面具有更为显著的效果。相关研究显示，单侧MIS-TLIF在治疗时不需要暴露对侧的小关节，因此不仅使创伤减少，同时也降低了术中出血量、术后疼痛［11-12］。有学者经研究发现，单侧MIS-TLIF对脊柱稳定性的影响较小，同时对脊柱后方复合体结构破坏程度较低，使其稳定性更高，从而近一步降低ODI评分，与本次研究结果一致［13］。虽然有报道显示，传统TLIF在脊柱抗轴向旋转以及防止侧屈等方面的效果更为显著［14］，但另有研究显示，过度的内固定不仅会诱发置入骨被吸收，还可能引起融合间隙骨质的变化，从而出现椎间隙手术侧高度恢复较差［15］。本研究通过测量患者椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度发现，单侧MIS-TLIF术后其高度均高于传统TLIF术后，与高忠文等［16］研究一致。

综上所述，单侧MIS-TLIF与传统TLIF治疗退变性腰椎管狭窄均可取得较好的临床疗效，其椎体融合率均较高，但单侧MIS-TLIF在手术时间、出血量、手术创伤、术后恢复速度等方面均具有明显的优势。