富血小板血浆与甲基强的松龙治疗肱骨外上髁炎比较△

刘乃澄，郭炯炯，干旻峰

（苏州大学附属第一医院骨科，215000）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）是引起肘关节疼痛的一种慢性软组织损伤性疾病，常好发于30岁以上人群，而无明显的性别差异［1，2］。因Morris最初发现该病常发生在经常反手击球的网球运动员中，所以也称之为“网球肘”［3］。流行病学调查显示，肱骨外上髁炎在一般人群中的发病率约为1%～3%，而在经常用到肘部的劳动者中发病率高达7%［4-6］。目前多数学者认为，肱骨外上髁炎是一种肌腱退行性病变，其病理基础为反复牵拉导致的肌腱微小撕裂［7，8］，主要表现为肘部外侧的局限性疼痛，旋转前臂或抓握物体时可加重疼痛，严重影响患者的日常活动。肱骨外上髁炎的治疗主要包括：理疗、抗炎镇痛、局部注射糖皮质激素、体外冲击波，严重时外科手术治疗等［9，10］。其中，临床最常应用的疗法为糖皮质激素甲基强的松龙（methylprednisolone,MPS）局部注射疗法，但是越来越多的研究表明该疗法只能短期改善疼痛症状，其远期效果并不佳，且容易复发［11］。近年来大量研究表明，富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）治疗有助于改善肱骨外上髁炎患者的症状，促进功能恢复［12］。也有研究者认为PRP的疗效并不确切。本文旨在探讨PRP治疗肱骨外上髁炎的效果及安全性，并通过与注射糖皮质激素的患者进行比较，进一步分析和评估PRP治疗肱骨外上髁炎的疗效及优势，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄为35～65周岁；（2）符合肱骨外上髁炎诊断标准；（3）病程超过6个月且VAS评分＞5分。

排除标准：（1）合并颈椎病、腕管综合征、肘关节炎等干扰本研究疗效评价的患者；（2）合并感染性疾病或局部皮肤感染的患者；（3）就诊前48 h内服用过非甾体类抗炎药或2个月内局部注射过糖皮质激素的患者。

1.2 一般资料

2016年1月～2019年3月，共64例患者符合上述标准，纳入本研究。采用随机数字表法将患者分为两组，两组患者治疗前资料见表1，两组在性别构成、年龄、病程和侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者治疗前一般资料与比较

1.3 治疗方法

PRP组：用50 ml注射器抽取5 ml枸橼酸钠，再自肘前正中静脉抽取40 ml静脉血，注入PRP制备管中。首次离心3 200 r/min×4 min，第2次3 300 r/min×5 min，用18G针头抽取PRP约4 ml备用。确定痛点并作好标记，利用2%利多卡因2 ml进行局部麻醉，准确在疼点注射自体PRP 3 ml。

MPS组：确定痛点并作好标记，准确在疼点注射MPS混合液3ml（40 g/L MPS 2ml+2%利多卡因1 ml）。

所有患者均只注射1次，治疗后均禁止服用任何口服药物，患者回家休息24 h后逐渐恢复活动，嘱患者避免高强度的肘关节活动。

1.4 评价指标

记录治疗过程不良反应的发生情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score,MEPS）和肩臂手残障（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH）评分评价临床结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点间的比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结果

64例患者均完成注射治疗，治疗后3 d内，两组患者注射部位均未出现红肿、水泡等不良反应，且所有患者治疗期间均未出现明显发热、过敏等不良并发症。两组治疗早期VAS评分结果见表2，两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3 d内VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗后3 d内PRP组VAS评分高于MPS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后VAS评分（±s）与比较

表2 两组患者治疗前后VAS评分（±s）与比较

时间点治疗前治疗后3 d P值P R P组（n=3 2）7.2 2±0.6 1 6.3 1±0.6 4＜0.0 0 1 M P S组（n=3 2）7.0 6±0.7 2 4.5 0±0.5 1＜0.0 0 1 P值0.3 5 0＜0.0 0 1

2.2 随访结果

随访期间内均未出现明显的晚期不良反应及并发症。两组患者随访资料见表3，随时间推移，两组患者VAS评分和DASH评分显著降低（P＜0.05），而MEPS评分显著增加（P＜0.05）。治疗前两组患者VAS、Mayor和DASH评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1、3个月时PRP组VAS评分和DASH评分高于MPS组，MEPS评分低于MPS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后6、12个月时，PRP组VAS评分和DASH评分低于MPS组，MEPS评分高于MPS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

指标V A S评分M E P S评分0.8 7 8＜0.0 0 1 0.0 3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 D A S H评分时间点治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗1 2个月P值治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗1 2个月P值治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗1 2个月P值P值0.3 5 0＜0.0 0 1 0.0 2 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 P R P组（n=3 2）7.2 2±0.6 1 6.0 3±0.4 7 4.3 1±0.4 7 3.4 4±0.5 0 2.8 7±0.4 9＜0.0 0 1 4 1.3 8±5.4 6 5 5.3 8±2.4 6 6 6.8 1±2.5 5 8 5.4 1±2.4 3 8 8.1 3±1.6 2＜0.0 0 1 1 3 2.1 3±4.4 8 1 1 0.1 3±4.3 3 8 7.0 0±2.5 0 6 0.9 4±2.8 0 5 2.1 9±2.4 6＜0.0 0 1 M P S组（n=3 2）7.0 6±0.7 2 3.4 4±0.5 6 4.0 3±0.4 7 4.2 5±0.5 1 6.0 6±0.6 2＜0.0 0 1 4 1.5 9±5.8 7 7 3.2 5±3.5 3 6 9.9 7±1.8 7 6 5.7 5±2.1 1 5 3.5 9±2.1 5＜0.0 0 1 1 3 3.5 9±4.6 1 9 4.5 6±3.1 5 8 4.5 3±2.4 2 7 3.2 8±2.7 5 9 7.3 4±2.7 5＜0.0 0 1 0.2 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 讨论

90%的肱骨外上髁炎患者在非手术治疗12～18个月内可获得症状改善［7，13］，但很难评判哪种方法疗效最好。其中，应用最广泛的是局部注射糖皮质激素。据AAOS统计，约93%的网球肘患者接受过糖皮质激素治疗。局部注射糖皮质激素是一种快速、有效缓解疼痛的治疗方法，但不能防止复发，且长期使用可加重局部肌腱组织变性、坏死引起肌肉萎缩。有研究表明，激素治疗组患者在6周时症状改善最明显，但在52周时复发率较高，并且在长期随访中激素组的所有结局指标均更差［14］。此外，激素治疗的患者更容易出现保守治疗失败，且激素治疗的唯一好处仅是延缓手术治疗的时间［15］。本研究发现，MPS组患者在注射糖皮质激素治疗后1个月时，疼痛改善及功能恢复最明显，随后疼痛逐渐加重，MEPS评分逐渐下降。

富血小板血浆已被广泛用于治疗关节软骨损伤以及肩袖损伤、跟腱炎等软组织疾病。PRP是自体外周血经过离心、富集后得到的血小板浓缩产物，其含有大量生长因子和生物活性因子，能够促进细胞的增殖、分化及血管生成，从而加速组织的修复和重建。目前，骨科常用的PRP技术中血小板含量约为全血中的5～9倍。研究表明，PRP治疗肱骨外上髁炎能明显改善疼痛症状，恢复功能。Mishra等将PRP组与局部注射麻醉药物组患者进行对照研究，发现治疗后12周时两组VAS评分差异无统计学意义，而在24周时，PRP组获得明显改善，提示PRP治疗所需周期较长。董佩龙等发现，局部注射PRP及糖皮质激素均能缓解疼痛、恢复功能，但糖皮质激素早期起效快，后期治疗效果欠佳，而PRP治疗效果逐渐提高［16］。Taco等发现，治疗后2年，PRP组患者的VAS评分及DASH均高于激素治疗组，且PRP组未出现并发症［4］。这些研究与本研究的结论一致，作者发现PRP组的患者治疗后随着时间延长，疼痛逐渐改善，MEPS评分逐渐升高，肘关节功能逐渐恢复。然而，也有研究者提出不同观点。de Vos等未发现PRP注射在治疗慢性肱骨外上髁炎中有效［17］。Krogh等发现，与激素组相比，PRP组患者在3个月时疼痛或功能改善无明显统计学差异，且PRP注射没有对受累肌腱的超声表现产生显著影响［5］。这可能是由于纳入的高质量研究较少，且不同研究中患者的异质性较大，所得出的结论具有一定的局限性。因此未来需要更大样本的RCT研究以期得到更精确的结果。

综上，本研究发现，局部注射糖皮质激素治疗肱骨外上髁炎仅可在早期缓解疼痛症状、改善关节功能，而PRP治疗则能够获得长期的良好疗效。未来需要更大样本量的研究进一步明确PRP治疗肱骨外上髁炎的精确指征，评估PRP治疗的安全性。