2015—2019年某医院铜绿假单胞菌感染的临床分布及耐药性动态分析研究

张玉琳，艾志琼，卢 昂，谢可心，李福兴，巫秀美*

（1.大理大学公共卫生学院，云南大理 671000；2.大理大学临床医学院，云南大理 671000）

在院内感染中，铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）为常见病原菌〔1〕，近年来由于临床上各种侵袭性操作如插管、机械通气以及导管等应用的不断增加，以及免疫抑制剂的广泛应用，使PAE 引起的医院感染呈逐年上升趋势。加之抗菌药物的不合理、不规范使用，造成多重耐药铜绿假单胞菌（multiple drug resistent-PAE，MDR-PAE）的产生，为临床的诊疗带来了极大的挑战。因此，研究PAE 的耐药性，对于科学预防院内感染尤为重要。因此，本文以大理大学第一附属医院于2015—2019 年分离的609 株PAE 为研究对象，对其耐药性进行了为期5年的动态监测，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源收集2015 年1 月1 日—2019 年12月31 日大理大学第一附属医院住院患者送检的各类样本，用常规方法进行分离、培养及鉴定，得到609株PAE（剔除同一患者相同部位重复菌株）。

1.2 仪器与试剂VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定与药敏分析系统（法国梅里埃公司）；MH 琼脂培养基；药敏纸片（安图生物）；质控菌株为国家卫生健康委临床检验中心提供的铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 细菌鉴定及药敏实验对临床送检样本，根据《全国临床检验操作规程（第4 版）》〔2〕相关规定，培养并分离出相应的PAE，利用VITEK-2 Compact 鉴定菌种；药敏试验采用纸片扩散法（K-B法）〔2〕，对抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）值进行测定，在判读药敏结果时，结合美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2018年版〔3〕标准进行判读。

1.4 统计学方法WHONET 5.6 统计学软件应用于耐药数据库的建立与整理，并用SPSS 20.0软件进行统计学分析。率的比较采用χ2检验，α= 0.05 为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PAE 的样本来源分布在2015—2019 年的监测中，连续5年的菌株分离培养，PAE最多的标本来源均为痰液，有419 株（68.80%），其次为分泌物89株（14.61%），从2016 年开始肺泡灌洗液成为PAE的主要标本来源，且有逐年增加的趋势，5年间共分离出36 株（5.91%）。5 年间的标本来源分布情况见表1。

2.2 PAE 的临床科室分布2015—2019年，分离出的PAE 数量在临床科室分布是波动变化的，5 年间有升有降，但总体仍以呼吸内科178 株（29.23%）最高，其次是重症监护室（ICU）115株（18.88%）和儿科48 株（7.88%）。上述3 个科室分离的PAE 菌株数占整个医院的55.99%，其余科室相对较少。5 年间科室分布情况见表2。

表1 609株PAE标本来源分布

表2 609株PAE临床科室分布

2.3 PAE 对抗菌药物的耐药率由表3 可以看出，2015—2019 年PAE 对呋喃妥因和复方磺胺甲噁唑的耐药率均≥94.89%，5 年间该院PAE 对抗菌药物的整体耐药率由高到低依次为亚胺培南（10.84%）、头孢他啶（8.21%）、头孢哌酮∕舒巴坦（8.05%）、庆大霉素（4.76%）以及头孢吡肟（4.27%），耐药率在5 年间呈先上升后下降的趋势，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对其余抗菌药物5 年间的耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）。5 年间该院PAE 对抗菌药物的耐药率见表3。

3 讨论

在院内感染中，PAE 为常见的感染病原菌，其对于医院内部自身免疫力低下的患者具有感染率高的特点，可引起医院获得性肺炎及呼吸机有关肺炎〔4〕。监测2015—2019 年该院分离的PAE 临床送检样本，并结合具体分析数据可以看出，大多数标本的主要来源是痰液，这与呼吸道标本取材方便，送检率高有一定的关系，与国内其他文献报道一致〔5-7〕。由此可见，PAE 在该院以呼吸道感染为主，因此，在临床诊疗和护理中，必须要对病患呼吸道的感染给予高度重视。

表3 609株PAE对抗菌药物的耐药率［n（%）］

根据表2可以看出，该院的PAE感染，其病区主要分布于两个重要科室，一个为呼吸内科，另一个为ICU，由于这两个科室的患者常常合并其他复杂的基础性疾病，患者的病程普遍比较长、机体免疫功能低下，且很多病患存在着侵入性治疗经历，或者长期应用各种广谱抗生素，会导致菌群失调，从而出现继发性的感染。因此，做好消毒工作，清除定植菌，减少侵入性操作引起的PAE 感染显得尤为重要。在2015—2019年间，该院分离培养出的PAE中，2015 年的菌株数为105 株，而在2019 年增加至137株，呈现逐年上升的趋势，说明该菌引起的感染已经成为该院常见的病原菌，需要引起重视。

对于MDR-PAE，其发生耐药机制复杂。临床发现，长期性保持单一用药，容易导致耐药性的产生〔8-11〕。因为PAE 携带相应的AmpCβ－内酰胺酶，其可以被染色体介导，所以，对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林∕舒巴坦、阿莫西林∕克拉维酸以及头孢噻肟和头孢曲松等产生强烈的固有耐药特征，在外排泵机制作用下，可以将β－内酰胺类与四环素类药物泵出胞外，从而引起耐药〔12-13〕。比较5 年间药敏结果发现，呋喃妥因和复方磺胺甲噁唑的耐药率均≥94.89%，几乎接近于完全耐药，所以临床应减少该类药物的使用。碳青霉烯类药物具有广谱抗菌活性，其被广泛应用在临床治疗中。根据该院的监测结果可以得出，对于亚胺培南的耐药率为10.84%，对美洛培南的耐药率为7.06%，均低于国内文献的报道〔14-15〕；且近两年来对亚胺培南和美洛培南的耐药率逐年下降，药物敏感性恢复，临床可正常应用。对头孢他啶、头孢哌酮∕舒巴坦、头孢吡肟的耐药率5 年间均≤18.97%，在2018—2019 年明显降低至5%左右。这可能与医院进一步加强抗菌药物的管理有关，建议临床可考虑将该类药物作为一线选择。本次监测发现该院PAE 对喹诺酮类的环丙沙星、氨基糖苷类的阿米卡星、庆大霉素的耐药率低，药物敏感性好；但庆大霉素的不良反应较重，临床应谨慎使用，所以可以考虑将阿米卡星作为该院治疗PAE 感染的首选药物。PAE 耐药机制比较复杂，应用单一的抗菌药物或者在应用抗菌药物后的3～5 d，出现耐药性概率比较高。所以，需要结合CLSI提出的有关建议，在治疗PAE的感染病症中，全方位落实相应的联合用药计划，并根据相关监测结果，应用头孢他啶联合阿米卡星、环丙沙星等药物达到治疗目标。随着多重耐药菌株出现与不断发展，在抗感染治疗中，面临着许多挑战。临床医务工作者必须要高度注重对抗菌药物的合理应用，以延缓其耐药性产生。

综上所述，PAE 致病性、耐药性强且耐药机制复杂，预防和控制PAE 院内感染是医务人员面临的极大挑战。为临床医生提供准确的用药指导及避免MDR-PAE 的产生，医院进行耐药性的监测是必不可少的。同时，应进一步明确耐药机制，开发新型有效的抗多重耐药菌药物。