2017—2019年大理市某医院肺炎链球菌感染分布及耐药性分析

程明璟，李福兴，忽胜和

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院检验科，云南大理 671000）

1881年美国和法国研究人员分别在各自的实验室中分离出肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN），数百年来，其一直是人类感染性疾病的重要病原体。肺炎链球菌不仅是社区获得性肺炎最常见病因，同时也是引起中耳炎、肺炎、脑膜炎和败血症等疾病的主要致病菌〔1〕。该菌在一般情况下定植于人体鼻咽部，并不会导致疾病的产生，但当机体免疫力低下或微生态环境遭到破坏时，肺炎链球菌就能引发多种感染〔2〕。据儿童鼻咽部肺炎链球菌携带率监测数据显示，其主要集中在1～5 岁儿童，而婴儿鼻黏膜柔弱、体内抗体水平低，是感染的高危人群〔3〕。近年来，有文献报道显示肺炎链球菌可致心肌细胞微损伤，进一步损伤心血管，此类心血管事件好发于老年人，常继发侵袭性肺炎链球菌疾病（invasive pneumococcal disease，IPD）〔4〕。临床治疗肺炎链球菌感染性疾病主要以抗生素及其联合用药为主。自20 世纪80年代开始，肺炎链球菌对β－内酰胺类和大环内酯类抗生素耐药发生率呈上升趋势，引起了世界范围的关注〔5〕，导致临床治疗难度加大。本次研究旨在研究肺炎链球菌感染分布特点，并对其耐药性进行分析，以期为临床诊断及合理用药提供帮助。

1 资料和方法

1.1 菌株来源收集2017年1月至2019年12月大理大学第一附属医院住院患者送检的包括痰液、肺泡灌洗液、血液、分泌物和脑脊液等标本，排除重复标本，共分离出肺炎链球菌333株。

1.2 仪器与试剂普通培养箱；CO2培养箱；全自动血液培养仪；全自动微生物鉴定与药敏分析仪（VITEK-2 Compact）；血琼脂平板；Optochin纸片；2%去氧胆酸钠溶液；GP68 肺炎链球菌药敏卡；K-B法药敏纸片。

1.3 分离培养标本严格按照《全国临床检验操作规程（第4 版）》操作，将痰液、肺泡灌洗液、分泌物等标本及时接种至血琼脂平板，脑脊液、血液等标本接种于葡萄糖肉汤管，5%～10% CO2培养箱35 ℃培养24～48 h。依据菌落特征，挑选菌落呈扁平、湿润、中间有凹陷且周围有草绿色溶血环、菌落表面无小白点的可疑单个菌落，再接种于血琼脂平板，5%～10%CO2培养箱35 ℃培养24～48 h进行纯化培养。

1.4 初步鉴定对分离纯化后的菌落进行革兰染色、镜检及Optochin敏感试验。

1.4.1 革兰染色及镜检 对分离纯化后的菌落进行革兰染色后置于显微镜油镜下镜检，呈革兰染色阳性，双球菌、矛头状，不呈链。

1.4.2 Optochin 敏感试验 挑选纯化后的菌落涂布于血琼脂平板上，贴上直径为6 mm 含药5 μg 的Optochin 纸片，置于5%～10% CO2培养箱35 ℃孵育过夜，抑菌圈直径≥14 mm 为Optochin 试验敏感，推断该菌为肺炎链球菌。

1.5 上机鉴定及药敏试验挑选分离纯化后的革兰染色呈阳性，菌体成双排列，呈矛头状，对Optochin敏感的菌落用0.9%氯化钠溶液配制成浓度为0.5麦氏单位的细菌混悬液，并使用全自动微生物鉴定与药敏分析仪（VITEK-2 Compact）及GP68 肺炎链球菌药敏卡进行菌株鉴定和药敏试验。药敏试验采用最低抑菌浓度（MIC）监测法和K-B法。

1.6 统计学方法数据应用Microsoft Excel 2016软件及SPSS 22.0 软件进行分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本来源去除相同标本中的重复株后共分离333 株肺炎链球菌，其中分离自痰液303 株（90.99%）、肺泡灌洗液13 株（3.91%）、全血标本8 株（2.40%）、分泌物5株（1.50%）、脑脊液2株（0.60%）、脓液1株（0.30%）、胆汁1株（0.30%）。见表1。

表1 2017—2019年肺炎链球菌标本来源分布（n=333）

2.2 科室分布科室来源以儿科、呼吸科、ICU、急诊ICU为主，分别为179株（53.75%）、35株（10.51%）、27株（8.11%）、14株（4.21%）。见表2。

表2 2017—2019年肺炎链球菌患者科室分布（n=333）

2.3 年龄分布分离得到的333 株肺炎链球菌主要来自1 岁及以下的婴儿和60 岁以上的老年人，其中婴儿122 株（36.64%），老年人82 株（24.62%）。见表3。

表3 2017—2019年肺炎链球菌患者年龄分布（n=333）

2.4 不同年度和季度肺炎链球菌分布2017—2019年共分离细菌14 391株，其中肺炎链球菌333株，占2.31%，第一至第四季度分别占3.09%（85∕2 752）、2.09%（71∕3 390）、1.77%（78∕4 396）和2.57%（99∕3853）。按年度进行统计，2017 年各季度肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异无统计学意义（P=0.050），2018—2019 每年各季度肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。按季度进行统计，2017—2019 年第一季度、第二季度、第四季度各年肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异有统计学意义（P＜0.05）；第三季度各年肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 分离肺炎链球菌变化趋势2017—2019 年，第一季度、第二季度肺炎链球菌占细菌分离比呈先升高后略有下降的趋势，第三季度基本呈稳定趋势，第四季度呈先下降后升高的趋势。见图1。

图1 2017—2019年肺炎链球菌占细菌分离比

表4 2017—2019年各季度肺炎链球菌分离情况

2.6 肺炎链球菌耐药情况2017—2019 年肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率三年均处于高位，最高分别达93.65%、92.80%和76.19%，且各年度耐药率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对青霉素的耐药率由2017年的36.59%逐步降低，到2019 年耐药率为29.60%，各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对阿莫西林的耐药率波动较大，2017—2019 年在0.00%～27.20%之间波动，各年度耐药率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。对头孢曲松的耐药率逐年增加，2017年最低（3.66%），2019年最高（12.00%），各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对头孢噻肟的耐药率三年中无明显波动，均小于10.00%，各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对氧氟沙星、左氧氟沙星耐药率较低，在5%以内波动，各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对氯霉素、泰利霉素、美罗培南的耐药率三年均在12.00%以内，且各年度耐药率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对莫西沙星的耐药率2017 年最高（2.44%），2018—2019 年迅速下降，分别为0.00%和0.80%，各年度耐药率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。未发现对万古霉素、厄他培南、利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。见表5。

3 讨论

本次研究共分离到333 株肺炎链球菌，从标本来源看，该菌主要分离自痰液标本及肺泡灌洗液标本，共占94.89%，表明肺炎链球菌常寄居在人的上呼吸道，是大叶性肺炎、支气管肺炎等疾病的致病菌〔6〕，在脑脊液与分泌物、血液中也曾分离得到该菌，表明除肺炎外，肺炎链球菌感染者也常伴有菌血症或败血症、鼻窦炎、中耳炎、脑膜炎等〔7〕。从科室分布看，儿科感染率最高，为53.75%，其次为呼吸科10.51%，ICU（包括急诊ICU）12.32%。年龄分布主要为≤1 岁的婴幼儿和＞60 岁的老年人，分别为36.64%和24.62%。表明肺炎链球菌感染以婴幼儿为主，其次是老年人，这与多数研究〔8〕一致，这可能与婴幼儿免疫功能发育未成熟，抗病能力较差和老年人肺功能较差、自身免疫水平低有关〔9〕。

从季度分布来看，2017—2019 年共分离细菌14 391株，其中肺炎链球菌333株，占2.31%，其占细菌分离的比第一季度＞第四季度＞第二季度＞第三季度。2017—2019年，第一季度、第二季度肺炎链球菌占细菌分离比呈先升高后略有下降的趋势，第三季度基本呈稳定趋势，第四季度呈先下降后升高的趋势。由此可表明，冬季是呼吸道感染频发的季节〔10〕。

研究该菌耐药趋势发现，2017—2019 年肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率三年均处于高位，可达90%以上；对青霉素的耐药率也较高，但逐年降低；对阿莫西林的耐药率波动较大；对头孢曲松的耐药率逐年增加；对头孢噻肟的耐药率三年中无明显波动；对氧氟沙星、左氧氟沙星耐药率较低，在5.00%以内波动；对氯霉素、泰利霉素、美罗培南的耐药率均在12.00%以内；对莫西沙星的耐药率2017 年最高，2018—2019 年迅速下降；未发现对万古霉素、厄他培南、利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。由此可见，该院临床在治疗时多使用敏感性好的抗菌药物。由于近年来青霉素的使用越来越规范，该院三年来分离出的肺炎链球菌虽对青霉素耐药率均大于20.00%，但是耐药率逐年下降。泰利霉素对肺炎链球菌抑制杀灭作用较强，不良反应较小，也可用于感染的治疗；阿莫西林虽然耐药性较低但波动大，应该在严格掌握其用药指征下合理使用〔7〕。头孢曲松和头孢噻肟耐药率均低于12.00%，且相对稳定，也可作为治疗用药。万古霉素、喹诺酮类药物的不良反应大，临床应权衡利弊后慎重选用。当明确为肺炎链球菌感染时，不建议选用四环素、红霉素和复方磺胺甲噁唑作为治疗药物。氯霉素、喹诺酮类药物等一般不作为儿童呼吸道感染治疗的选择〔11〕。利奈唑胺、万古霉素和厄他培南未发现耐药菌株，氯霉素耐药率也较低，但是这几类药物副作用大，临床应在权衡利弊后谨慎选用。由此可以看出，青霉素和阿莫西林、第三代头孢菌素仍可作为该院治疗肺炎链球菌感染的一线药物。

表5 2017—2019年某院肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率情况［n（%）］

随着广谱抗菌药物在临床上的使用更加频繁，耐药肺炎链球菌的不断出现正日益威胁着人民群众的生命健康。当前，我国正步入老龄社会，肺炎链球菌正是威胁老年人和年幼儿童生命健康的危险因素〔5〕。临床应了解肺炎链球菌感染分布特点，并监测和掌握其耐药趋势，保证临床诊断的时效性及治疗用药的合理性。