单孔胸腔镜治疗高龄老年肺癌伴顽固性胸腔积液的临床疗效

张六伢 韩晓亮 胡汶斌 汪钴棕 何斌军 袁顺达

随着人们生活水平的提高，老龄化趋势日渐显现，高龄老年肺癌伴胸腔积液患者逐渐增多，现已成为临床工作中常见的一组人群。由于老年患者本身生理机能已经下降，加上肺癌及大量胸腔引流液的持续存在，严重消耗机体营养，降低生活质量，为肿瘤的综合治疗带来了困难。近些年来单孔胸腔镜更微创、疼痛更轻、快速康复等优点已成共识，在老年肺癌患者中应用更具优势，更有利于术后康复［1］。本院2015 年3 月至2019年10月间收治的年龄≥75岁高龄老年肺癌伴顽固性胸腔积液患者30 例，通过单孔胸腔镜下手术活检，氩气刀烧灼胸膜转移瘤，减轻肿瘤负荷，胸腔内喷洒无菌滑石粉及顺铂干粉作胸膜固定，控制恶性胸水，提高了患者生活质量及治疗意愿，应用中获得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年3 月至2019 年10 月间收治的年龄≥75 岁高龄老年肺癌伴顽固性胸腔积液患者30 例，术前经CT 定位下穿刺、胸水、气管镜检查明确诊断为肺癌伴恶性胸腔积液，胸腔引流量≥200 ml/d，持续2 周。其中男18 例，女12 例；年龄75～89 岁，平均（78.2±2.9）岁；首诊9 例，其它科室转入21 例（呼吸科10 例，结核科7 例，肿瘤内科2 例，肿瘤外科2例）；肿瘤位于右侧18 例，左侧12 例；入院大量胸腔积液18 例，中等量积液12 例；单侧为主积液28 例，双侧中到大量积液2 例（伴心包少量积液1 例）；血性胸腔积液10 例，黄色积液20 例；胸部CT 可见胸膜结节10 例，可疑结节12 例，无结节8 例；原发病灶≤3 cm 12 例，＞3 cm 18 例；术前胸水脱落细胞病理非小细胞癌7 例，腺癌17 例，小细胞癌5 例，鳞癌1 例；术前有行肿瘤化疗及靶向治疗6 例，未行肿瘤治疗24 例。

1.2 治疗方法 术前完善检查后充分评估，麻醉会诊排除手术禁忌。术中单孔胸腔镜下操作，一般左右均在腋前线第4 肋间切开长约2.0 cm 的切口进胸，先分离胸腔内部分粘连，吸尽残留积液，再用卵圆钳夹持小方纱布压迫肺组织，仔细探查原发肿瘤，观察纵膈、肺表面、壁胸膜及膈肌等处的转移肿瘤，对能楔形切除的原发肿瘤，在距肿瘤2 cm 以外楔形切除，减瘤操作。壁胸膜转移瘤结节，取操作最方便处的结节完整切除，肺肿物及壁胸膜结节送快速病理明确诊断后，用氩气刀电灼胸腔内可视的广泛结节，以减轻肿瘤负荷。取50 ml注射器，将活塞拔出，向注射器内注入无菌滑石粉3～5 g+顺铂干粉60 mg，还原活塞，取输液器皮管，剪出长约40 cm 的一段，一端接注射器，一端用腔镜分离钳夹持，侧面剪1 mm 的出口，制作喷洒器。主刀将输液皮管伸入胸腔内各处，助手左手持注射器斜向上70°，右手握住活塞，快速往返推动活塞，使干粉在注射器远端形成雾状，再经皮管进入胸腔，滑石粉顺铂干粉会均匀覆盖于胸腔内（注意牵拉肺组织，使膈面及膈肌面也被覆盖）。手术切口内放置24 号胸腔引流管，腋后线第7 肋间放置中心静脉导管（艾贝尔管），摆好引流管，麻醉师鼓肺后关闭手术切口。患者回病房后立即予24 号胸腔引流管接负压吸引。

1.3 观察指标 （1）术前壁胸膜结节CT 表现及术中所见情况。术前胸腔闭式引流后查胸部增强CT，由3位高年资放射科医师根据胸部CT 表现独立阅片，术中由主刀医师和2 位助手仔细检查壁胸膜结节，分确诊、可疑、无结节三种，均以2 位以上医师诊断一致作为记录诊断。（2）胸腔积液疗效评定［2］。术后第6 周胸部CT 检查评价疗效，参照WHO 制定的癌性胸腹水疗效判定标准分为4 级：完全缓解（CR），积液消失，症状缓解并持续≥4 周；部分缓解（PR），积液显著减少（＞50%），症状缓解并持续≥4 周；稳定（SD），积液减少＜50%，无增加趋势，症状部分缓解；无效（PD），积液无增加或减少。以CR+PR 为治疗有效。（3）疼痛评判：采用视觉模拟评分法（visual analog scales，VAS）。0 为无痛，10 为剧痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中一般资料及壁胸膜转移瘤表现 手术时间45～72 min，平均（56.5±16.2）min，喷洒器制作时间2～3 min，术中出血20～65 ml，平均（45.6±22.8）ml，无中转开胸病例。术中淡血性胸腔积液10 例，黄色积液20 例（与术前相似），吸引胸水量500～1000 ml，平均（790.6±220.8）ml。术中壁胸膜活检28 例，其中25 例1 次取样明确诊断，3 例第2 次活检明确诊断，肺肿物楔形切除8 例。2 例在完成患侧手术后，对侧中心静脉导管闭式引流。壁胸膜转移瘤表现，术前CT确诊结节10 例，可疑结节12 例，无结节8 例，术中可见结节25 例，可疑有结节3 例，无结节2 例，较术前CT 所见差异有统计学意义（P＜0.05），25 例可见结节呈广泛粟粒样，大小不等，小者呈点状，最大者肿瘤样约2.0 cm，3 例未见明显结节样突起，表现为胸膜不均匀性增厚，卵圆钳探查胸膜组织变硬，颜色偏红，2例未见明显胸膜异常表现。见表1。

2.2 手术前后壁胸膜结节、病理类型及接受治疗情况比较 见表1。

表1 手术前后壁胸膜结节、病理类型及接受治疗情况比较［n（%）］

2.3 术后并发症及引流量变化 术后均出现不同程度的发热及胸痛，发生在术后的第2～7 天，平均（4.6±2.2）天。术后第5 天体温37.8～39.2℃，平均（38.5±0.7）℃，VAS 评分4～8 分，平均（6.8±1.2）分。经退热止痛、对症治疗后缓解，无呼吸衰竭、ARDS 及严重胸腔感染等并发症。胸腔引流量术后第1 天改善不明显，与术前相似，引流320～460 ml，平均（350±70）ml，此后引流量逐渐减少，术后第5 天引流65～175 ml，平均（120±50）ml，当引流量≤100 ml（维持2 d）后拔出胸腔引流管，胸腔引流管放置8～12 天，平均（7.8±1.2）天。术后第5 天与术前比较，体温、疼痛、引流量差异均有统计学意义（P＜0.05），术后第10 天体温、疼痛恢复正常。见表2。

表2 手术前，术后1 d、5 d及10 d临床资料比较（±s）

表2 手术前，术后1 d、5 d及10 d临床资料比较（±s）

注：体温为＞37 ℃的增加值；t 值、P 值为术后5 d 与术前比较

组别 n 体温（℃） 疼痛（分） 引流量（ml）术前 30 0.1±0.5 2.5±0.6 368±56术后1 d 30 0.4±0.7 3.1±0.5 350±70术后5 d 30 1.5±0.7 6.8±1.2 120±50术后10 d 30 0.2±0.8 2.8±1.0 65±35 t 值 2.666 2.243 2.583 P 值 0.020 0.013 0.022

2.4 胸腔积液治疗（胸膜固定）效果判断 术后6 周复查胸部CT 观察胸腔积液情况，CR 23 例，PR 5 例，CR+PR 28 例，有效率93.3%（28/30）。SD 2 例，表现为多房性包裹性胸腔积液。胸腔闭式引流效果，有胸腔引流管的后下胸腔、前上胸腔引流较充分，无明显包裹性积液，且胸膜增厚明显，侧胸腔可出现大小不等的包裹性积液7 例（23.3%）。

3 讨论

高龄老年患者如何安全有效的明确诊断，控制恶性胸腔积液，提高生活质量已成为临床工作中面临的重要课题。内科有向胸腔内注入化疗药、硬化剂、生物反应调节剂、中药等促进胸腔粘连［3-5］，减少胸水产生，但经胸腔引流管注入粘连剂分布不均匀、粘连剂用量大，且易引起多房性包裹性积液，有时甚至给后续外科处理带来困难，传统外科手术有胸膜剥离术、胸腔热灌注化疗等，但其创伤较大，高龄患者难以耐受。随着单孔胸腔镜的日渐成熟，其微创优势得到充分体现，尤其是以往认为有手术禁忌的高龄老年患者，单孔胸腔镜为其提供了安全有效的诊断与治疗并重的方法。

对高龄老年疑似恶性胸腔积液的患者，闭式引流充分后复查胸部增强CT 是诊断的重要环节，肺复张后可清楚显示肺部病灶，肺部病灶较小时穿刺活检困难，且穿刺本身有假阴性、胸腔大出血、气胸、大咯血、空气栓塞等并发症，有时病灶位于纵膈面，或因肩胛骨、锁骨等遮挡而存在穿刺盲区。电视胸腔镜具有良好的视野，在灵活精细操作下完成诊断与治疗目的。本组30例患者100%明确病理诊断，较术前病理诊断更为精确，减少了因穿刺活检带来的假阴性及可能出现的并发症，为后续肿瘤精准治疗明确了方向。术中喷洒器制作简单，喷洒均匀，滑石粉用量较内科经胸管注入减少，固定效果更满意，CR+PR 达到了93.3%，2 例患者在纵膈面及膈肌面产生了多房性的包裹性积液，原因是早期开展的2 例手术，疏忽了纵膈面及膈肌面的喷洒，此后作者在喷洒中用卵圆钳暴露纵膈面及膈肌面，使粉末胸腔内全方位覆盖，类似的情况明显下降。胸膜固定手术后最常见的是胸痛、胸腔感染及发热，通过对术后胸部CT 的动态观察，发热、胸痛及胸腔引流量随着胸膜固定的完成而结束，胸膜固定一般在术后5～7 d 完成，胸腔引流减少。术后早期出现的多房性包裹性积液，随着化疗药物对肿瘤的抑制作用及胸膜粘连，包裹性积液也会随着时间的延长而吸收。在明确诊断及胸膜固定后，患者生活质量明显改善，为后续肿瘤综合治疗创造了条件，提高了生存期，本组术前愿意接受肿瘤治疗只有6 例，而术后高达27 例，较术前有明显统计学差异。尤其是手术取得的肿瘤组织多，避免了因穿刺活检或气管镜检查肿瘤组织太少，不能满足基因检测要求而带来的问题。

总之，高龄老年肺癌伴顽固性胸腔积液患者，单孔胸腔镜下操作简单，安全有效，通过手术活检与胸膜固定，获得了精确诊断与胸水治疗目的，为后续肿瘤综合治疗创造了条件，同时喷洒器制作简单、省时，值得临床上推广应用。