术前负荷量替格瑞洛对老年STEMI 行PCI 术后患者炎症介质、心肌损伤及微循环血流的影响

朱路平 张会民 兰云霞

（1 河南省疾病预防控制中心门诊部 郑州450016；2 河南省胸科医院 郑州450003）

急性心肌梗死是冠状动脉骤然闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久缺血而发生坏死，是一种老年人的多发病。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）最常用的方法， 但有部分患者在PCI 术后出现慢血流现象，且引发血管不良反应，降低PCI 的治疗效果。 氯呲格雷是一种抗凝血、抗血小板药物，可以有效预防动脉粥样硬化和血栓形成[1]，对PCI 术后老年STEMI患者有很大帮助，但使用氯呲格雷的出血率较高且作用时间短。 替格瑞洛是一种新型抗血小板药物，可以有效降低心血管死亡和心肌梗死复合终点事件的发生率[2]。 本研究探讨术前负荷量替格瑞洛对老年STEMI 行PCI 术后患者心肌损伤、炎症介质及微循环血流的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用抽签的方式将心血管科2018年7 月～2019 年7 月收治的128 例老年STEMI 患者分为对照组和观察组各64 例。 对照组男30 例，女34 例；年龄60～72 岁，平均（67.85±1.56）岁；入院时间0.5～5.0 h，平均（1.21±0.26）h。 观察组男33例，女31 例；年龄62～75 岁，平均（67.83±1.49）岁；入院时间1.0～6.0 h，平均（1.22±0.27）h。 两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），可对比。 所有患者符合STEMI 诊断标准[3]，年龄≥60 岁；发病到入院治疗≤6 h；病历资料完整。排除患有神经疾病、不进行PCI 手术、对治疗药物过敏的患者。

1.2 治疗方法 在PCI 术前2 周所有患者口服阿司匹林肠溶片（国药准字H23021839）300 mg。 PCI术前对照组口服氯呲格雷片（国药准字J20180029）75 mg/次，1 次/d，观察组口服替格瑞洛片（国药准字J20171077）90 mg/次，2 次/d。

1.3 观察指标 （1）炎症介质：在手术前后采集患者静脉血， 测定C-反应蛋白（CRP） 和白介素-6（IL-6）。（2） 心肌损伤：PCI 术后心肌灌注分级（TMPG）0～1 级表示血流灌注效果不佳，2～3 级灌注效果良好，对比两组灌注效果良好率，并采取手术前后静脉血对比两组血清内皮素-1（ET-1）、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）水平。（3）微循环血流：采集手术前后患者静脉血5 ml，血管扩张剂刺激磷蛋白磷酸化程度并据此计算出血小板反应指数（PRI）、血小板检测仪检测二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率（MPAR）。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS21.0 统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症介质比较 两组PCI 术前CRP、IL-6水平比较无显著差异（P＞0.05）； 两组PCI 术后CRP、IL-6 水平均降低， 观察组低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组炎症介质比较（ ±s）

表1 两组炎症介质比较（ ±s）

注：与同组PCI 术前比较，*P＜0.05。

IL-6（μg/L）PCI 术前 PCI 术后对照组观察组组别 n CRP（mg/L）PCI 术前 PCI 术后64 64 tP 31.54±4.89 31.29±4.78 0.292 5 0.770 4 24.36±3.15*15.64±1.49*20.019 4 0.000 0 39.57±5.78 39.27±5.76 0.294 1 0.769 2 25.89±3.59*20.01±2.12*11.282 7 0.000 0

2.2 两组TMPG 分级比较 对照组TMPG 2～3 级51 例，灌注良好率79.69%；观察组TMPG 2～3 级61例，灌注良好率95.31%。 观察组灌注良好率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.1429，P＜0.05）。

2.3 两组血清ET-1、tPA 比较 两组PCI 术前血清ET-1、tPA 水平比较无显著差异（P＞0.05）；两组PCI术后血清ET-1 水平降低，血清tPA 水平提升，观察组血清ET-1 水平低于对照组， 血清tPA 水平高于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组血清ET-1、tPA 比较（ng/L， ±s）

表2 两组血清ET-1、tPA 比较（ng/L， ±s）

注：与同组PCI 术前比较，*P＜0.05。

组别 n ET-1 tPA PCI 术前 PCI 术后对照组观察组PCI 术前 PCI 术后64 64 tP 107.58±19.28 107.44±19.12 0.0412 0.9672 78.59±10.95*64.14±7.23*8.8099 0.0000 0.43±0.13 0.42±0.12 0.4522 0.6519 0.64±0.15*0.84±0.19*6.6095 0.0000

2.4 两组微循环血流指标比较 两组PCI 术前PRI、MPAR 水平比较无显著差异（P＞0.05）； 两组PCI 术后PRI、MPAR 水平均降低，观察组低于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组微循环血流指标比较（%， ±s）

表3 两组微循环血流指标比较（%， ±s）

注：与同组PCI 术前比较，*P＜0.05。

组别 n PRI MPAR PCI 术前 PCI 术后对照组观察组PCI 术前 PCI 术后64 64 tP 71.54±11.45 71.29±11.38 0.1239 0.9016 57.29±9.48*41.27±7.45*10.6294 0.0000 65.42±7.26 65.37±7.16 0.0392 0.9688 40.25±5.81*34.22±3.57*7.0742 0.0000

3 讨论

STEMI 主要是在冠脉粥样斑块的基础上血栓栓子脱落使管腔闭塞，导致心肌细胞坏死，从而引发心肌梗死。 PCI 是治疗STEMI 的首选方法，可以有效疏通冠状动脉，改善心肌细胞的梗死[4]。 但是有部分患者在PCI 术后心肌细胞没有得到有效灌注。 氯呲格雷是抗血小板功能显著的药物，但易导致支架血栓形成等[5]。 替格瑞洛是一种新型药物，可以在治疗中弥补氯呲格雷的缺点， 并且进入机体后迅速反应，药效持久，有效抑制血小板凝集，改善血流速度[6]。

本研究结果显示， 两组PCI 术后CRP、IL-6 水平均降低，观察组低于对照组（P＜0.05）。 这说明替格瑞洛可以改善老年STEMI 患者的炎症指标。CRP可以促进单核细胞中的IL-6 释放，IL-6 可以使肝细胞快速合成CRP，使得炎症细胞、血小板凝集形成血栓。 而替格瑞洛作为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂， 可以选择性抑制血小板与ADP 受体相结合，对ADP 产生的糖蛋白复合物有抑制作用，从而实现抑制血小板凝集，促进血小板活化，降低动脉粥样硬化的产生和发展，从而有效降低血管障碍性炎症的产生，抑制炎症介质的产生和发展。

本研究结果显示， 观察组灌注良好率高于对照组。这说明替格瑞洛可以改善老年STEMI 患者的心肌损伤。替格瑞洛能抑制细胞内腺苷再摄取，增加腺苷半衰期及血浆浓度，起到保护心肌、增加冠状动脉血流、抑制血小板聚集等作用。 而血清ET-1 会促进血管收缩，加重动脉粥样硬化。研究证明血管内皮损伤对动脉粥样硬化有促进作用[7]。 血清tPA 则可反映内皮的损伤程度。本研究中，PCI 术后观察组血清ET-1 水平低于对照组， 血清tPA 水平高于对照组（P＜0.05）。这是由于替格瑞洛可以通过对血小板的抑制，有效减缓动脉粥样硬化斑块对内皮的损坏，增强血管内皮的防御能力。

本研究中，两组PCI 术后PRI、MPAR 水平均降低，观察组低于对照组（P＜0.05），提示替格瑞洛治疗更有效，PRI 是心肌梗死或脑缺血治疗评价标准，MPAR 是抗血小板治疗的常用指标，替格瑞洛的使用大大降低了PRI、MPAR 水平[8]，证明替格瑞洛作用于ADP 受体P2Y12， 可以有效降低血小板的增加， 通过肝细胞色素酶的作用经两步代谢变为活性产物，从而抑制对血小板的凝集，避免形成血栓造成心肌梗死，扩张血管增强血液流动力，保护心肌细胞正常运行， 有效保护血管内皮细胞、 动脉微血流循环。 综上所述，替格瑞洛对老年STEMI 患者PCI 术后的影响显著，可以有效降低炎症介质水平，降低心肌损伤，改善微循环血流，临床上可推广使用。