基于医疗机构、医务人员、医疗行为监管指标体系构建与应用

宋金洋，蒋雪莉，张子武，韩 旭，潘惊萍

（四川省卫生健康信息中心，四川 成都 610041）

随着社会主义市场经济的深入发展，我国的医疗卫生事业得到长足进步，但也暴露出医疗费用增长过快、医疗资源配置效率低下、医疗服务缺乏可及性、医患关系日趋紧张等问题，而这些问题的产生和缺乏切实可行的监管体系不无关系[1]。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》要求“利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核”。2017 年12 月，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，再次明确要求“利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核”。因此，建立一个与我国医疗卫生体制相适应的监管体系是当前医改的重要任务。本研究通过构建四川省医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台指标体系，旨在为各级卫生计生行政管理部门对医疗机构、医务人员、医疗行为开展监管提供参考依据。

1 指标构建

1.1 资料分析 以《四川省卫生健康统计调查制度（内部资料）》为基础，参照《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》《四川省医疗卫生服务体系规划（2015-2020 年）》《三级综合医院评审标准实施细则》等20 余项文件资料的相关标准为依据，收集、整理、分析国内外医疗监管有关的文献、文件发现，医疗监管指标体系是评价医疗机构、医务人员、医疗行为，实现医疗监管的核心工具。

对国际上已经开始运用信息化技术开展医疗服务监管工作的国家梳理分析，发现以信息化手段开展医疗服务监管可有效降低监管成本，减少人为因素影响，实现对医疗服务的全程监控和智能审核，结果及时反馈相关管理部门，可改善医疗服务质量，提升医疗服务水平。如澳大利亚通过HIS 采集、处理、存储和应用各种卫生信息，对医疗卫生服务质量开展评估考核并及时公布；英国通过委托专业机构审计财务、非政府机构进行日常考评并信息公开；美国通过专业化组织开展质量监管，变被动监管为主动监管，开放机构准入的同时严格监管服务价格；新加坡通过开展政府监管同时鼓励发展不同产权的医疗机构以满足不同人群需求[2-6]。

1.2 专家咨询法 依据遴选原则，从医疗机构、医务人员、医疗行为3 个方面遴选省级三甲医疗机构中各相关专家，针对评价医疗监管的具体指标进行广泛咨询。专家筛选标准：①副高级及以上职称；②硕士及以上学历；③5 年以上省级三甲医疗机构相关工作经验，并在四川省医疗卫生领域有较大的影响力。专家根据自身专业领域经验对影响医疗监管的因素进行讨论和评价[7]。

2 监管指标体系构建

以《四川省卫生健康统计调查制度（内部资料）》中指标体系为构建基础，初步构建医疗机构指标、医务人员指标、医疗行为3 个维度。为体现监管对象的整体状况构建了26 个一级指标，作为评价对象的基础性指标；为体现监管对象的具体因素构建了20个二级指标，作为评价监管对象具体情况。再邀请相关专家结合自身专业领域经验评价指标，按照指标数据准确性、客观性、有效性和数据可获得性作为遴选原则进行讨论筛选[8]，最终得到26 个核心监管指标。

三方面指标相互关联，医疗行为监管是基础，通过一段时间累计发现的医疗行为问题来反映医务人员的执业状况，再结合医务人员和医疗行为的综合指标来反映医疗机构运行状况，帮助管理部门实现医疗服务的精细化管理与评估，为监管机制的实施提供保障。

2.1 医疗机构监管指标 医疗机构的基本运行情况是提高医疗服务效率，增强医疗服务可及性的基础。为客观反映医疗机构情况，开展对医疗机构的监管，从机构资质、人员配置合理性、医疗费用合理性等8个维度设置了相关指标，见表1。

表1 四川省医疗机构监管指标

管理人员可以通过医护比、床护比数据了解医疗机构资源配置情况。

医护比：

式中Phc为医护比，Nn为护士数量，Nd为执业（助理）医师数量。

床护比：

式中Pbc为床护比，Nn为护士数量，Nb为实有床位数量。

通过药占比、百元医疗收入消耗卫生材料费了解医疗机构收费合理性。

药占比：

式中Pdm为药占比，Ndi为药品收入（不含中药饮片、院内制剂），Nmi为医疗收入（含药品）。

百元医疗收入消耗卫生材料费：

式中Phm为百元医疗收入消耗卫生材料费，Nhm为卫生材料费，Nmi医疗收入（不含药品）。

通过病床使用率、平均住院日了解医疗机构的服务效率。

病床使用率：

式中P 为病床使用率，N1为实际占用总床日数量，N2为实际开放总床日数量。

平均住院日：

式中Pbp为平均住院日，Ndb为出院者占用总床日数量，Ndp为出院人数量。

2.2 医务人员监管指标 对医务人员的监管是加强依法执业，规范医师诊疗行为，提升医务人员服务能力重要手段。主要从医务人员资质、医生处方权限、月工作量负荷、月医疗费用水平等8 个维度设置了监管指标，见表2。

表2 四川省医务人员监管指标

管理人员可通过门诊医师日均负担诊疗人次、住院医师日均负担床日了解医师服务负担情况。

门诊医师日均负担诊疗人次：

式中Pvd为平均住院日，Ntv为总诊疗人次数量，Ntv为门急诊医师总工作日。

住院医师日均负担床日：

式中P1为住院医师日均负担床日，N1报告期内实际占用总床日数，N2为同期在住院部执业（助理）医师人数，N3为报告期内日历天数。

通过服务病人月次均门诊费用、服务病人月次均住院费用了解医师服务费用情况。

服务病人月次均门诊费用：

式中Pip为服务病人月次均门诊费用，Noi为门急诊医疗收入（含药品），Nop为门急诊患者人次数。

服务病人月次均住院费用：

式中Phi为服务病人月次均住院费用，Nhi为住院医疗收入（含药品），Nlp为出院患者人次数。

2.3 医疗行为监管指标 对医疗行为的监管是减少医疗纠纷和医疗事故的发生，规范医疗服务价格的基础。主要从不合理医疗费用、不合理处方、不合理药品使用不合理高值耗材使用、门诊抗菌药物使用率、CT 检查阳性率、MRI 检查阳性率、重复住院、非计划再入院率、个人支付占比10 个维度设置了重点监管指标，管理人员可通过疑似不合理处方、住院重点药品、住院天数异常等指标变化筛查出疑似异常的医疗行为，作为评估医疗服务质量的依据。

不合理处方：通过对同类别医疗机构（综合医院、中医医院、专科医院等）科室分类，按照门诊处方的药品费，采用异常探测算法（箱形图法）对费用数据进行分析（剔除化疗、辅助生殖等），筛查出离群值进行重点核查，算法基本原理见图1。

图1 异常探测算法

不合理药品使用：依据我省第二批重点监控药品目录，选取抗肿瘤类、激素类、辅助用药类、抗菌药、中成药等17 个重点药品，筛出各医疗机构使用药品前5 名的科室与使用该药前5 名的医生进行匹配。不合理高值耗材使用：采用疾病风险调整模型，通过O/E（O 值：实际发生值；E 值：预测值）值判定耗材费用情况。O/E＞1 表示实际值低（好）于预期。

3 应用效果

基于以上指标，四川省率先搭建了“四川省医疗机构、医务人员、医疗行为综合监管平台”，根据指标体系规则筛选出疑似数据，邀请临床专家进行初筛，再将初筛后的疑似问题推送给相关医疗机构自查整改以及卫生计生监督执法总队调查核实，卫生行政管理部门根据整改结果和核实情况出具处理意见，从而对相应医疗机构或者医务人员违规行为进行记分督导等相应处罚，同时将处理结果录入平台，形成封闭式行政监管流程。医疗机构或医务人员如对处理意见有争议可申请行政复议或行政裁决。

2018 年省级监管平台共采集分析数据35.21亿条，筛查疑似问题线索35.27 万条，对省级监管32 家医疗机构持续动态监测分析发现，医疗机构中药占比、疑难病种占比，医务人员疑似超处方权限3 个重点指标呈现向好趋势，表示平台监管效果初显。

3.1 医疗机构药占比 2018 年12 月份省级监管的32 家医疗机构药占比（不含中草药收入）相比1 月份下降了1.88%，其中各类医疗机构药占比均呈下降趋势，见表3，表明监管平台能一定程度上规范医疗机构用药情况。

3.2 疑难病种占比 2018 年省级监管的32 家医疗机构疑难病种占比有所增加，其中中央属医疗机构第四季度疑难病种占比相对第一季度上升了4.88%，民营医疗机构第四季度疑难病种占比相对第一季度下降了5.4%，见表4，表明监管平台对医疗机构诊疗病种的有调整作用。

表3 2018 年四川省管32 家医疗机构药占比情况（%）

表4 2018 年省管32 家医疗机构疑难病种占比情况（%）

3.3 疑似超处方权限数据 通过机构自查和现场核查，对医师处方权限、药品使用、耗材使用进行重点监控，各医疗机构通过加强内部管理，使处方、药品、耗材异常问题得到改善，疑似线索超处方问题线索数据总体呈显著下降趋势，见图2，说明医务人员不合理处方现象得到有效遏制。

图2 2018 年省管32 家机构疑似超处方权限数据量（条）

4 讨论

4.1 指标体系的创新性和科学性 本指标体系参考了国内外医疗监管的经验做法，结合临床专家讨论评估，最终创新性的构建了适应本省实际情况的监管指标体系。科学性是指标体系的关键，按照26 个核心指标的定义及要求，开展实时、月度、季度、年度数据分析，将分析结果反馈医疗机构或者卫生行政管理部门开展监管，最终部分重点指标呈现向好趋势，表明通过本指标可以一定程度找到医疗机构、医务人员、医疗行为中存在的问题，作为医疗机构改进医疗服务质量，提升医疗服务水平的依据。

4.2 指标体系的可操作性和应用性 本指标体系可对不同等级不同类别医疗机构开展监管，通过本指标体系，结合闭环式行政监管手段，初步实现了对各级各类医疗机构、医务人员，医疗服务的动态监测，具有较广泛的应用性。指标体系除开展日常医疗监管外，也可为医院等级评审复审、医疗机构资源配置、医师服务能力评价、医疗费用控制、不良执业行为记分等提供参考发挥监管效能，表明本指标体系具有良好的可操作性。

4.3 指标体系的局限性 该指标体系仅对于可获取的且来源准确的数据进行定量评价而设计，指标的信度和效度还有待进一步检验。综合评价指标体系是一个开放的体系，随着分级诊疗的推进，我国医疗健康事业的发展，现有的核心指标会随着时代的发展有所调整。因此，应该紧跟时代步伐，结合国家政策做进一步的修订完善，使之更加科学合理。